En este artículo describiremos en que consiste la estenosis lumbar, así como las principales causas y los tratamientos que existen.
¿Qué es la estenosis lumbar?
A principios del siglo XX se describió por primera vez la relación existente entre la extremidades inferiores y el canal lumbar, pero no fue hasta 1954 cuando se definió el término de estenosis lumbar, tras haber realizado el misionero Verbiest un estudio a 7 pacientes.
La estenosis lumbar deriva de una disminución del volumen del canal raquídeo y/o de las foraminas que pueden llegar a comprimir las raíces del nervio lumbar.
Esta enfermedad degenerativa es reconocida como la causa más frecuente del dolor lumbar y ciático en personas de edad mayor de 60 años, correspondiendo a un porcentaje del 20% de esta población.
No se conoce exactamente la prevalencia ni la incidencia de la enfermedad, ya que los datos obtenidos se basan fundamentalmente en las imágenes que se obtienen en los diagnósticos y en la cantidad de pacientes que pasan por un tratamiento quirúrgico, el cual está siendo cada vez mayor y en personas de avanzada edad.
Estas afirmaciones están basadas en los hechos siguientes (2):
- En USA, la estenosis de canal lumbar ha sido diagnosticada como la enfermedad más común relacionada con los pacientes mayores de 65 años que se someten a cirugía de columna lumbar. En concreto, en 1994, uno de cada mil americanos mayores de 65 años se operaron como resultado de dicho diagnóstico.
- Ha habido un aumento de 19 veces desde 1979 a 1990 en cuanto a la tasa de pacientes que son sometidos a un tratamiento quirúrgico de estenosis lumbar.
La hipertrofia del ligamentum flavum (ligamento amarillo), la degeneración de los discos intervertebrales y las articulaciones facetarias, y otros factores conducen a la estenosis del canal espinal en pacientes con estenosis de canal lumbar (LSS).
Esto provoca una compresión crónica de la cauda equina y la raíz nerviosa, lo que clínicamente se traduce en síntomas neurológicos, como dolor y entumecimiento desde la zona lumbar hasta las extremidades inferiores, déficit motor, alteraciones sensoriales y claudicación intermitente.
Aunque la grasa epidural suele encontrarse en el canal espinal lumbar, en ocasiones la acumulación excesiva de grasa epidural comprime la cauda equina y la raíz nerviosa, y puede provocar síntomas neurológicos, como dolor lumbar y en las extremidades inferiores.
Este estado, conocido como lipomatosis epidural lumbar (LSEL), se considera una manifestación de la estenosis lumbar. Se ha demostrado que la LSEL está relacionada con la obesidad y el síndrome metabólico (1).
La estenosis espinal lumbar es una de las indicaciones más frecuentes para la cirugía de la columna vertebral, y una causa importante de dolor y discapacidad en la comunidad.
Los pacientes con estenosis lumbar suelen presentar una postura con encorvamiento hacia delante (es decir, flexión del tronco) al caminar, dolor claudicante y parestesias en la nalga, el muslo o que se irradian al pie. La disminución de la tolerancia a la marcha y la claudicación intermitente tienden a aliviarse inclinándose hacia delante (1).
La claudicación neurogénica (CN) es un síndrome clínico reconocido como el sello distintivo de la estenosis espinal lumbar sintomática, una afección musculoesquelética degenerativa causada por cambios relacionados con la edad en la parte inferior de la columna vertebral.
La claudicación neurogénica se caracteriza por dolor bilateral o unilateral en nalgas, muslos o piernas, y molestias como entumecimiento, hormigueo y debilidad.
Estos síntomas se agravan al permanecer de pie o caminar durante mucho tiempo, y se alivian temporalmente al sentarse e inclinarse hacia delante. Debido a su sintomatología, especialmente durante las actividades cotidianas que requieren caminar, la CN representa una de las principales causas de dolor y discapacidad en los ancianos (1,2).
Además, una reciente revisión sistemática informó de que la capacidad para caminar se asociaba negativamente con los resultados de dolor y discapacidad.
Además, las mayores puntuaciones de discapacidad se asociaron negativamente con la velocidad de la marcha y la longitud de la zancada, dos características importantes del patrón de marcha en la estenosis lumbar.
Los pacientes consideran que la capacidad para caminar y el dolor son las consecuencias más molestas de la CN.
También informan de que la disminución de la capacidad para caminar es responsable de la interrupción de sus actividades de la vida diaria (por ejemplo, caminar, actividades sociales, actividades domésticas, dormir y levantar objetos).
Además, la disminución de la capacidad para caminar debida a la CN se refleja un aumento de la inactividad. Adoptar este estilo de vida sedentario contribuye a un deterioro de la calidad de vida, especialmente en lo que respecta al estado físico (3).
Dado que no existen criterios diagnósticos universales, el diagnóstico definitivo de la estenosis lumbar sintomatológica suele basarse en una combinación de anamnesis, exploración física y demostración del estrechamiento del canal en una resonancia magnética (RM) o una tomografía computarizada si la RM está contraindicada. Diversos sistemas de clasificación definen el grado de compresión en la RM. Tras el diagnóstico, si las terapias conservadoras no consiguen controlar eficazmente los síntomas de estos pacientes, la intervención quirúrgica suele consistir en una cirugía de descompresión lumbar, con o sin fusión de los niveles afectados (4).
La cuantificación de la incapacidad para caminar sigue siendo un objetivo clave para los clínicos que tratan a pacientes con estenosis lumbar, ya que les permitiría evaluar la gravedad de la enfermedad, controlar su progresión y analizar el éxito quirúrgico (5).
Clasificación de la estenosis lumbar
A continuación se muestra una tabla con la clasificación etiológica de la estenosis lumbar, descrita por Arnoldi et al., ya que ha sido la más admitida científicamente (2):
|
Tipo |
Subtipo |
|---|---|
| Congénita/Desarrollo | A. Acondrodisplasia
B. Idiopática C. Osteoporosis |
| Adquirida | A. Degenerativa: Central, lateral (zona de enrada, zona media, zona de salida), según niveles y estabilidad: unisegmentaria (estable e inestable) y multisegmentaria (estable e inestable)
B. Yatrógena: postlaminectomía, postartrodesis, postdisectomía C. Miscelánea: acromegalia, enfermedad de Paget, fluorosis y espondilitis anquilopoyética D. Postraumática |
| Combinada | Combinación de los dos tipos anteriores |
¿Cuáles son las causas de la estenosis lumbar?
Existen múltiples causas de estenosis lumbar, pero la más común es la degenerativa. Entre los factores de esta enfermedad destacan (1):
- Protrusión del disco intervertebral
- Hipertrofia
- Ligamento amarillo abombado
- Aumento del grosor de la cápsula articular
- Presencia de osteofitos
¿Cuáles son los síntomas de la estenosis lumbar?
La fisiopatología de la estenosis lumbar la podemos clasificar en tres etapas principales (2):
- Disfunción: se produce en una edad precoz, entre los 15-45 años, inicialmente en el disco intervertebral, lo que se conoce como degeneración discal. Aquí comienza la disminución de la altura del disco lumbar, debido a las roturas circunferenciales y radiales y otros cambios como la deshidratación, cavitación, degeneración celular, proliferación fibroblástica, aparición de condrocitos y alteraciones del colágeno y proteoglicanos que provocan la pérdida inicial de elasticidad que mantiene la altura discal.
- Inestabilidad: esta etapa comienza a los 40-50 años, en la cual se producen variaciones escasas en el tamaño del foramen y canal lumbar originados por los movimientos de rotación y flexoextensión de la columna vertebral. Además, se origina una mayor pérdida de estabilidad en los movimientos segmentales, provocando una grave disminución de la elasticidad que desencadena un cambio significativo de la altura discal.
- Estabilización posterior: esta tercera etapa, a partir de los 60 años, es cuando se produce realmente la estenosis lumbar, en la cual ya se empieza a observar un estrechamiento del canal raquídeo y de las foraminas.
Los síntomas principales que derivan a esta deformación de la columna vertebral incluyen los siguientes (2):
- Progresión en el estrechamiento del canal lumbar
- Compresión mecánica de los nervios de la médula espinal
- Dolor lumbar
- Alteraciones neurológicas en las extremidades inferiores
- Parestesias
Diagnóstico de la estenosis lumbar
El diagnóstico y tratamiento adecuado para la estenosis lumbar a veces resultan confusos por una serie de incógnitas que faltan por desarrollar, entre las que destacan (2):
- La desconocida prevalencia e incidencia del síndrome de la estenosis lumbar. No obstante, se ha mostrado un aumento importante debido a los pacientes que se han tenido que someter a cirugía para tratar la enfermedad.
- Desconocimiento de los síntomas neurológicos y aumento de los mismos.
- Desconocimiento del origen de la enfermedad.
- Variabilidad de la clínica entre pacientes con las mismas imágenes de diagnóstico. Interfieren problemas vasculares y la comorbilidad.
- La diversidad de resultados publicados dificultan el pronóstico, en relación al tratamiento quirúrgico y tradicional.
Las técnicas de imagen inicialmente fueron fundamentales para diagnosticar la estenosis lumbar, ya que Verbiest fue el primero en utilizarlas, en concreto, la radiografía simple.
Este tipo de imágenes radiológicas, tanto en el plano frontal como lateral, suelen ser útiles para estudiar los casos escoliosis y espondilolistesis degenerativas que derivan a la estenosis.
No obstante, cabe destacar que se han ido introduciendo nuevas técnicas de diagnóstico, entre las que destacan (2):
- Mielografía: permitió el diagnóstico de las partes blandas y posturales de la enfermedad. Además, esta técnica ha facilitado una completa visualización de la columna lumbar y la médula espinal. Sin embargo, aunque el diagnóstico de la mielografía resulta más eficaz que el uso de las técnicas de imagen, suele utilizarse en casos de estenosis lumbar con grandes deformidades o cuando no es detectable mediante otros métodos.
- Tomografía Axial Computarizada (TAC): esta técnica presenta mayores ventajas que la mielografía, por lo que fue una sustituta de la ésta última, sobre todo, en pacientes con problemas óseos. Las ventajas que presenta el TAC son las siguientes: a buena reconstrucción del tamaño y la forma del canal central en formato 3D, permite estudiar mejor el receso lateral y el foramen, es una exploración no invasiva y ambulatoria. Además, cabe destacar que existe una combinación de Mielografía con el TAC, parra un diagnóstico más eficaz, del 91%.
- Resonancia Nuclear Magnética (RM): consiste en una exploración no invasiva, ambulatoria, que no emite radiación ionizante y permite realizar un estudio exhaustivo de las partes blandas y la grasa epidural en en plano lateral y frontal. Hoy en día, es la técnica más elegida para diagnosticar la estenosis lumbar, ya que se puede utilizar junto con el TAC y con la mielografía en caso de tener dudas sobre la estenosis dinámica.
Respecto a las exploraciones neurológicas destacan los dos tipos siguientes: la electromiografía y los potenciales evocados somatosensoriales.
La electromiografía consiste en una serie de pruebas que miden la actividad eléctrica de los músculos y nervios. La gran desventaja que presenta esta exploración es que valora la parte motora, ya que la sensibilidad en la estenosis lumbar afecta tanto la sintomatología como la patología.
Los potenciales evocados somatosensoriales suelen ser utilizados con mayor frecuencia para el diagnóstico y control intraoperatorio de estenosis lumbar en pacientes que presentan claudicación neurológica, debido a que se hace mayor énfasis en la sensibilidad de los nervios.
Tratamiento de la estenosis lumbar
Para tratar la estenosis lumbar podemos considerar dos tipos de tratamientos: el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico.
En el tratamiento conservador se emplean antiinflamatorios no esteroideos, los cuales las personas de avanzada edad no suelen tolerar.
La fisioterapia también forma parte del tratamiento conservador, siendo necesaria al menos en un periodo de tres meses continuos, además de adoptar nuevos cambios en el estilo de vida del paciente. Los ejercicios fisioterapéuticos y de cinesiterapia pretenden favorecer el estiramiento, fortalecimiento, acondicionamiento y educación de la columna vertebral (3).
No obstante, el 60% de los pacientes que han llevado a cabo este tratamiento no han conseguido los resultados esperados (3).
La descompresión y artrodesis posterior del segmento lumbar son los tipos de tratamientos quirúrgicos más utilizados recientemente. Cabe destacar que este tipo de tratamiento presenta un riesgo para personas mayores de 60 años (3).
¿Es bueno andar para la estenosis lumbar?
Los ejercicios fisioterapéuticos y de cinesiterapia pretenden favorecer el estiramiento, fortalecimiento, acondicionamiento y educación de la columna vertebral.
Por tanto, si que es bueno andar para la estenosis lumbar, ya que los mismos ejercicios que sirven para tratar la lordosis lumbar resultan beneficiosos también para la enfermedad degenerativa de estenosis lumbar (4).Con ellos, podremos conseguir mejorar la flexibilidad lumbar, potenciar los músculos isquiotibiales, flexores de la cadera y abdominales (4).
Con motivo de que los ejercicios realizados deben de favorecer la movilidad y flexibilidad del canal lumbar, el sedentarismo derivaría en un aumento de los síntomas patológicos, por lo que lo que no se recomienda permanecer demasiado tiempo sentado, sino caminar progresivamente y llevar a cabo los ejercicios fisioterapéuticos indicados.
¿Qué postura debemos de adoptar al andar?
Se ha recomendado que los pacientes que presenten estenosis lumbar, al andar o realizar caminatas deben de mantener los hombros hacia atrás, la espalda recta y contraer suavemente el abdomen levemente con el objetivo de repartir el peso de manera correcta y equitativa (4).
La asociación entre el deterioro de la marcha y la estenosis lumbar se ha establecido y explorado en la literatura desde hace mucho tiempo.
En los últimos años, el análisis de la marcha se ha utilizado cada vez más para evaluar los resultados de los pacientes con otras patologías de la columna vertebral.
Se ha propuesto que una serie de parámetros de la marcha, como la cadencia, el ciclo de la marcha, la longitud de los pasos y el recuento de pasos, se correlacionan con patologías de la columna vertebral (6).
Se ha estudiado la velocidad normal de la marcha entre adultos sanos y pacientes con estenosis lumbar. La velocidad de la marcha cómoda en adultos de 20 a 79 años es de 1,33-1,46 m/s de media en los hombres y de 1,27-1,41 m/s en las mujeres.
Se ha observado que los pacientes con estenosis lumbar suelen tener una velocidad de marcha más lenta. La longitud del paso y de la zancada también se identificó como una métrica significativa para el paciente con estenosis lumbar, y se ha demostrado que se reduce en los pacientes con estenosis lumbar.
En general, la longitud y la velocidad medias de los pasos en los pacientes con estenosis lumbar son inferiores a las de los adultos sanos, lo que probablemente refleje dolor o déficit neurológico en estos pacientes. La menor longitud del paso y la velocidad más lenta también pueden representar una compensación para mantener la estabilidad y reducir el riesgo de caídas (7).
Implicaciones clínicas de la afectación de la marcha:
Comprender qué parámetros de la marcha se modifican en pacientes con estenosis lumbar aportaría nuevos conocimientos sobre las consecuencias que esta situación provoca en la marcha.
El Test de Marcha a Ritmo Propio (SPWT) ha sido la prueba más utilizada para evaluar la capacidad de marcha en pacientes con estenosis y la única fiable y validada para esta población específica.
La exploración de otros parámetros biomecánicos de la marcha, como la distancia mínima entre los dedos de los pies, la velocidad, la postura simple y doble y la anchura del paso, pueden ser indicadores interesantes a tener en cuenta al evaluar la capacidad de marcha (5).
Entre los ancianos, las fracturas sufridas en las caídas pueden provocar la necesidad de cuidados a largo plazo. La longitud de zancada corta está correlacionada con el riesgo de caídas entre los ancianos y en consonancia con esta correlación, el riesgo de caídas aumenta en casos de estenosis lumbar.
Los resultados de la prueba de los dos pasos concuerdan bien con los de la prueba cronometrada de levantarse y andar (TUGT) en pacientes con estenosis lumbar. Por lo tanto, en los pacientes con estenosis, la prueba de los dos pasos y la TUGT son herramientas eficaces para evaluar el riesgo de caídas y la gravedad del cuadro (1).
Características de la marcha en personas sanas y con estenosis lumbar
El análisis cuantitativo de la marcha implica la medición de varios componentes del ciclo de la marcha.
El método de referencia para el análisis cuantitativo de la marcha, la estereofotogrametría optoelectrónica, incluye cámaras de infrarrojos que siguen el movimiento de marcadores reflectantes colocados en las extremidades, la cabeza y el tronco del sujeto y rastrean sus trayectorias en el espacio tridimensional.
Estos datos pueden procesarse para evaluar con precisión las variables espaciotemporales y cinemáticas de la marcha. La estereofotogrametría suele combinarse con placas de fuerza, que miden las fuerzas de reacción del suelo para determinar las fuerzas cinéticas, y sistemas de electromiografía, que miden la actividad muscular durante la marcha.
La técnica ideal para el análisis estaría disponible y sería rápida de realizar en un entorno clínico y en casa, con pocas discrepancias entre observadores, y sería comprendida y realizada por clínicos y pacientes.
Así pues, los sensores “wearables” (por ejemplo, goniómetros, sistemas de electromiografía, tejidos sensores), en particular los acelerómetros solos o combinados con giroscopios y magnetómetros en una unidad de medición inercial, están demostrando ser la alternativa lógica para el análisis de la marcha.
El análisis cuantitativo de la marcha ya se ha establecido como una herramienta valiosa para la valoración funcional objetiva y la evaluación de la eficacia quirúrgica en patologías de la columna vertebral como la estenosis lumbar (4,6)
Los pacientes con estenosis lumbar muestran una velocidad de marcha más lenta en comparación con los sujetos sanos. La longitud de zancada también es significativamente diferente entre las 2 poblaciones, y los pacientes con estenosis presentan una longitud de zancada más corta en comparación con los sujetos sanos.
Las pruebas disponibles son en gran medida coherentes con respecto a la cadencia de la marcha en pacientes con estenosis, demostrando una cadencia ligeramente inferior.
Estos hallazgos probablemente reflejen un déficit neurológico subyacente y refuerzan las pruebas disponibles sobre el perfil espaciotemporal de la marcha de los pacientes con estenosis y su importancia potencial para la evaluación clínica de estos pacientes.
Dos parámetros evaluados como la velocidad y longitud de zancada se utilizan para calcular el índice de postura al andar, como puntuación objetiva de la gravedad de la estenosis.
El índice de postura al andar puede utilizarse como marco a través del cual emplear los parámetros de la marcha afectados para asignar un valor a la gravedad de la estenosis y guiar el tratamiento en consecuencia (4).
Interpretación de los parámetros cinemáticos de la marcha
La primera zona con parámetros cinemáticos anormales es la región pélvica, que demuestra un rango inferior tanto de inclinación craneal/caudal como de rotación interna/externa.
Esto sugiere una mayor rigidez pélvica. Las rotaciones pélvicas van unidas a rotaciones de la columna lumbar y se producen simultáneamente como el denominado ritmo lumbopélvico.
La inclinación pélvica posterior se acopla con la flexión de la columna lumbar, lo que aumenta el área transversal del canal espinal hasta en un 11%. Se trata de un mecanismo de compensación esencial de los pacientes con estenosis lumbar, ya que suele proporcionar un alivio parcial de sus síntomas.
El aumento general de la rigidez pélvica puede ser el resultado de que los pacientes intenten constantemente estabilizar su región lumbopélvica para aumentar el diámetro del canal espinal.
La segunda área con hallazgos cinemáticos anormales es la región de la cadera, que muestra una disminución de la extensión, aducción y abducción.
La disminución de la extensión de la cadera es un mecanismo de compensación causado por el desplazamiento anterior del centro de gravedad debido al aumento de la flexión lumbar, que se une a la semiflexión de la articulación de la cadera. Esto impide la extensión máxima de la articulación de la cadera, lo que podría provocar un vuelco/tendencia hacia delante.
Los pacientes también muestran una disminución de la abducción de la cadera, y en menor medida de la aducción de la cadera, durante todo el ciclo de la marcha.
La debilidad de los abductores de la cadera es un hallazgo común en pacientes con estenosis lumbar, ya que están inervados predominantemente por raíces nerviosas de la cauda equina inferior.
Interpretación de los parámetros espaciotemporales de la marcha
Los parámetros espaciotemporales de la marcha representan múltiples mediciones a lo largo del ciclo de la marcha y su secuenciación.
Los parámetros se clasifican en los 3 grupos siguientes: parámetros asociados al ciclo de la marcha (fase de balanceo, fase de apoyo, apoyo inicial de doble extremidad), parámetros asociados a la distancia (longitud del paso, longitud de la zancada, anchura del paso) y parámetros asociados al tiempo (tiempos de paso, cadencia) (8,4,6,5)
Considerando los parámetros asociados al ciclo de la marcha, los pacientes con estenosis lumbar muestran una fase de balanceo más corta, una fase de apoyo más larga y un apoyo inicial de doble extremidad más largo.
En un ciclo de marcha, la fase de balanceo representa una pérdida de equilibrio anterior, ya que el peso se transfiere de una extremidad inferior a la otra. Esta pérdida de equilibrio debe compensarse con una fase de apoyo estable.
Como los pacientes con estenosis tienen un centro de gravedad desplazado hacia delante debido a la flexión lumbar, necesitan una fase de apoyo más larga, un apoyo inicial de doble extremidad más largo y una fase de balanceo más corta como mecanismos de compensación.
Teniendo en cuenta los parámetros asociados a la distancia, se observa que los pacientes con estenosis lumbar tienen pasos y, en consecuencia, zancadas significativamente más cortos en comparación con los controles sanos.
Aparte de pasos y zancadas más cortos, los pacientes con estenosis lumbar tienen una anchura de paso significativamente mayor en comparación con los controles sanos. Esta característica ha sido descrita como un mecanismo de compensación para contrarrestar el balanceo excesivo del tronco, un fenómeno observado en pacientes con estenosis lumbar.
Por último, se observa que los pacientes con estenosis de canal lumbar tienen características de la marcha asociadas al tiempo significativamente alteradas.
En concreto, presentan tiempos de paso más largos y una disminución de la cadencia en comparación con los controles sanos, lo que se traduce en una velocidad de marcha más lenta (5).
El empeoramiento de los síntomas en las posiciones de pie y caminando puede explicarse biomecánicamente por el estrechamiento adicional del canal espinal causado por el aumento de la lordosis lumbar en estas posiciones en comparación con las posiciones sentadas.
Los pacientes con estenosis lumbar no sólo presentan una mayor inclinación de la pelvis medida radiográficamente y una menor flexión lumbar medida a partir de radiografías que las personas sanas, sino que aquellos con mayor inclinación de la pelvis también presentan mayor dolor (8,4,6,5).
Biomecánica de la pelvis en la marcha y la estenosis lumbar
Los ángulos torácico y pélvico que reflejan el movimiento absoluto en el espacio aumentan tras la marcha, pero el ángulo de la columna vertebral que refleja el movimiento relativo entre el tórax y la pelvis no cambia significativamente cuando aparecen los síntomas en los pacientes con estenosis lumbar (3,9).
Un reciente estudio de análisis del movimiento en pacientes con estenosis lumbar muestra que los pacientes adoptan dos estrategias diferentes durante la marcha; algunos de ellos utilizan una postura con flexión del tronco para aumentar la longitud del paso y el ángulo de extensión de la cadera, mientras que otros caminan con una postura erguida del tronco para disminuir la longitud del paso y el ángulo de extensión de la cadera.
Ambos patrones se atribuyen a los esfuerzos de los pacientes por disminuir la activación de los músculos psoas mayor y, por tanto, disminuir el grado de lordosis lumbar durante la marcha, pero el estudio no comparó la cinemática con y sin síntomas.
El reciente estudio radiográfico en bipedestación también muestra que los pacientes con estenosis lumbar con deformidad espinopélvica de leve a moderada (definida como una diferencia de 10° o más entre los ángulos de incidencia pélvica (PI) y lordosis lumbar (LL), también denominada desajuste PI-LL) eligen una estrategia de tronco flexionado, pero los pacientes con deformidad de moderada a grave adoptan una postura más erguida (3)
Por último, aunque adoptar una estrategia de postura con flexión del tronco podría ser temporalmente eficaz para reducir los síntomas en algunos pacientes, caminar con esta postura es posturalmente inestable y energéticamente ineficiente, ya que exige movimientos compensatorios y una mayor actividad muscular para mantener el equilibrio dinámico.
Esto puede conducir pronto a una fatiga muscular general o local, obligando a los pacientes a detener o limitar su marcha (10)
Los resultados sugieren un aumento de la carga de compresión de la columna lumbar cuando se provocan los síntomas de claudicación neurogénica.
Las cargas sobre la columna vertebral no pueden medirse directamente, aunque pueden utilizarse modelos musculoesqueléticos para estimar la carga de la columna vertebral dadas las mediciones apropiadas del movimiento corporal.
Este es el primer estudio que estima la magnitud de la carga de la columna lumbar durante la marcha en estados asintomáticos y sintomáticos en pacientes con estenosis lumbar (3,10).
Biomecánica lumbar en la marcha y la estenosis de canal lumbar
El aumento de la carga compresiva lumbar puede explicarse en parte por los cambios observados en la cinemática general del tronco en estado sintomático, aunque estos cambios no son estadísticamente significativos.
Sin embargo, otros posibles cambios en la cinemática y la cinética de la columna vertebral y las extremidades inferiores también podrían provocar un aumento de la carga, como un aumento de los movimientos no sagitales, un aumento de la variabilidad dinámica del movimiento del tronco (o balanceo) o un aumento de las fuerzas de reacción del suelo (3).
La relación entre una mayor carga de la columna vertebral y un mayor riesgo de lesión del tejido vertebral y dolor de espalda, también es plausible porque una mayor carga de la columna vertebral pueda agravar los síntomas y disminuir la capacidad de caminar en pacientes con estenosis lumbar al reducir el tamaño de la sección transversal y el diámetro del canal espinal y el saco dural o aumentar la presión epidural (3).
En la mayor inclinación lumbar anterior, el canal espinal se hace más grande; por lo tanto, se reduce la compresión de las raíces nerviosas.
Por lo tanto, al realizar la prueba de carga de la marcha en pacientes con estenosis lumbar, es importante centrarse en el movimiento lumbar para evaluar la cinemática de la columna vertebral durante la marcha.
Durante la marcha, la pelvis desempeña dos funciones: locomotora y de pasaje. Mientras que la pelvis es un eslabón móvil entre dos extremidades inferiores como parte del aparato locomotor, también sirve como segmento inferior de la unidad de pasajeros que se desplaza sobre las articulaciones de la cadera.
Dado que desempeña un papel importante durante la marcha, podría ser necesario prevenir el aumento de la inclinación pélvica anterior para reducir el dolor lumbar durante la marcha en pacientes con estenosis lumbar (9).
Rigidez pélvica durante la marcha
Correlación entre atrofia muscular y grado de estenosis con rigidez pélvica y desequilibrio pélvico
El grado de estenosis lumbar se correlaciona con la rigidez pélvica en todas las direcciones de movimiento. Los pacientes con mayor grado de estenosis presentan mayor rigidez pélvica en el plano transversal, lo que se refleja en menores aceleraciones de la pelvis.
Además, los pacientes con mayor rigidez pélvica mediolateral también presentan mayor rigidez pélvica anteroposterior pero menor rigidez pélvica vertical (11)
La atrofia muscular lumbar no se correlaciona con la rigidez pélvica durante la marcha. Sin embargo, los pacientes con menor grado de estenosis presentan mayor atrofia muscular cualitativa y los pacientes con menor área transversal de los músculos erectores espinales presentan una mayor inclinación de la pelvis.
Los pacientes con mayor masa corporal presentan en general mayor área de sección transversal del músculo erector espinal y los pacientes más altos tienen mayor área de sección transversal del músculo psoas (11).
La mayor rigidez pélvica en el plano transversal durante la marcha parece producirse a costa de las mayores aceleraciones verticales, que presumiblemente representan mayores fuerzas de compresión.
Aún no se han dilucidado las implicaciones de estas mayores fuerzas de compresión. En general, la rigidez pélvica durante la marcha podría ser un parámetro sensible para la detección precoz de mecanismos de adaptación debidos a la estenosis lumbar.
La atrofia muscular lumbar no se correlaciona con la rigidez pélvica durante la marcha, pero los pacientes con menor área transversal de erectores espinales y psoas presentan mayor inclinación pélvica.
Como se ha demostrado, la atrofia muscular es mayor en casos de estenosis de canal lumbar que en individuos sanos, pero no aumenta con el mayor grado de estenosis.
Curiosamente, también se ha observado una correlación negativa entre la atrofia muscular y la gravedad de la estenosis: los pacientes con menor grado de estenosis presentan mayor atrofia muscular. Esto podría deberse a influencias concurrentes sobre los músculos paraespinales en pacientes con estenosis lumbar (11).
En primer lugar, la claudicación neurológica y el dolor conducen a la inactividad. La inactividad llevaría a una disminución del uso del músculo paraespinal, lo que a su vez llevaría a una disminución de su área transversal.
Combinado con la denervación segmentaria en la estenosis de canal lumbar, esto conduce a una disminución del volumen de los músculos paraespinales y a un aumento de la infiltración grasa.
En casos de estenosis avanzada, el mantenimiento de una postura protectora adquiere mayor importancia. Por lo tanto, los músculos paraespinales se contraen durante la marcha y la bipedestación, y mantener esa postura puede tener un efecto de entrenamiento sobre estos músculos (11).
Parámetros espaciotemporales y cinemáticos de la marcha
La flexión/extensión de la cadera difiere significativamente entre los pacientes con estenosis y los controles sanos, demostrando el análisis una extensión restringida de la cadera durante la fase de apoyo del ciclo de la marcha.
También se han hallado diferencias estadísticamente significativas en la abducción/aducción de la cadera, que muestran una disminución de la amplitud de abducción/aducción, sobre todo en la abducción, que es menor durante todo el ciclo de la marcha.
También se encuentran diferencias significativas entre la inclinación craneal/caudal de la pelvis y la rotación interna/externa de la pelvis. Los gráficos cinemáticos demuestran «curvas planas» atípicas, que representaban una menor amplitud de movimiento pélvico para ambos parámetros pélvicos.
Por último, se observan diferencias significativas entre la flexión plantar/dorsal del tobillo, y los gráficos cinemáticos muestran una disminución importante de la flexión plantar máxima.
Los parámetros cinemáticos de las articulaciones de la rodilla no muestran diferencias significativas entre el grupo de pacientes y el de control (5).
Tratamiento de la estenosis lumbar
Los ejercicios terapéuticos actuales no abordan específicamente los factores biomecánicos y neuromusculares subyacentes a la provocación de los síntomas o la limitación de la movilidad.
La cirugía de descompresión con o sin fusión puede abordar directamente la patología subyacente de la compresión nerviosa y, una vez liberada la presión sobre los nervios, la tolerancia a la marcha mejora de forma fiable.
Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes no están satisfechos con los resultados postoperatorios, principalmente en términos de dolor residual y función deficiente (12,3).
Comprender el efecto de los patrones de la marcha sobre el dolor en los adultos mayores proporcionaría información vital sobre el enfoque de la rehabilitación para mejorar el dolor (13).
Para mejorar el patrón de la marcha, se necesita una estrategia de tratamiento novedosa que conduzca a una postura lumbo-pélvica neutra en pacientes con estenosis lumbar.
Se ha recomendado la aplicación de cinta no elástica (es decir, vendaje postural) como método seguro y rentable para corregir la postura alterada.
El vendaje postural se ha aplicado para disminuir el dolor y corregir la postura alterada de los segmentos corporales mediante el soporte mecánico pasivo que proporciona la cinta no elástica.
Un estudio previo sugiere que la aplicación de cinta no elástica es un tratamiento conservador útil para frenar la alteración de la alineación de la inclinación pélvica (14).
Por lo tanto, se necesitan futuros estudios biomecánicos para evaluar cómo cambian la marcha y la postura con los tratamientos quirúrgicos o de rehabilitación y si estos cambios pueden contribuir a la mejora postratamiento de los resultados de los pacientes y de su capacidad para caminar (3,10).
Ejercicios prohibidos para la estenosis lumbar
Durante el tratamiento fisioterapéutico de la estenosis lumbar, hay una serie de ejercicios que se consideran prohibidos si queremos obtener buenos resultados. Entre ellos, podemos destacar (5):
- Estiramientos de columna: se debe evitar cualquier estiramiento de extensión que involucre inclinarse hacia atrás, ya que puede generar mucha presión en la zona lumbar y aumentar el dolor en dicha zona.
- Postura de la cobra: esta posición implica acostarse boca abajo y empujar hacia arriba, lo que provocaría que las superficies óseas de la columna se acerquen unas a otras y los espacios sean más estrechos aún.
- Puente de glúteos: este es un ejercicio que deben de evitar las personas que sufren estenosis lumbar debido a que al levantar las caderas del suelo, la columna se extiende, causando un fuerte dolor en la parte de la zona lumbar. No obstante, este tipo de ejercicio se recomienda para fortalecer glúteos en personas que no presentan esta enfermedad degenerativa.
- Ejercicios de peso libre: el uso de mancuernas y pesas con barra sobre los hombros, realizando sentadillas, hace presión y comprime más aún innecesaria la columna vertebral, produciendo un aplastamiento de los discos intervertebrales.
- Actividades de alto impacto: montar en bicicleta es una actividad de riesgo para las personas que presentan estenosis lumbar, además de correr, saltar o escalar. Esto se debe a que se produciría una carga excesiva en la columna vertebral originada por un golpeo de los pies contra una superficie dura.
Referencias bibliográficas
- Fujita N. (2020). Lumbar Spinal Canal Stenosis from the Perspective of Locomotive Syndrome and Metabolic Syndrome: A Narrative Review. Spine surgery and related research, 5(2), 61–67. https://doi.org/10.22603/ssrr.2020-0112
- Houle, M., Bonneau, J. D., Marchand, A. A., & Descarreaux, M. (2021). Physical and Psychological Factors Associated With Walking Capacity in Patients With Lumbar Spinal Stenosis With Neurogenic Claudication: A Systematic Scoping Review. Frontiers in neurology, 12, 720662. https://doi.org/10.3389/fneur.2021.720662
- Mousavi, S. J., Lynch, A. C., Allaire, B. T., White, A. P., & Anderson, D. E. (2021). Walking Biomechanics and Spine Loading in Patients With Symptomatic Lumbar Spinal Stenosis. Frontiers in bioengineering and biotechnology, 9, 751155. https://doi.org/10.3389/fbioe.2021.751155
- Perring, J., Mobbs, R., & Betteridge, C. (2020). Analysis of Patterns of Gait Deterioration in Patients with Lumbar Spinal Stenosis. World neurosurgery, 141, e55–e59. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2020.04.146
- Lodin, J., Jelínek, M., Sameš, M., & Vachata, P. (2022). Quantitative Gait Analysis of Patients with Severe Symptomatic Spinal Stenosis Utilizing the Gait Profile Score: An Observational Clinical Study. Sensors (Basel, Switzerland), 22(4), 1633. https://doi.org/10.3390/s22041633
- Sun, J., Liu, Y. C., Yan, S. H., Wang, S. S., Lester, D. K., Zeng, J. Z., Miao, J., & Zhang, K. (2018). Clinical Gait Evaluation of Patients with Lumbar Spine Stenosis. Orthopaedic surgery, 10(1), 32–39. https://doi.org/10.1111/os.12367
- Chakravorty, A., Mobbs, R. J., Anderson, D. B., Rooke, K., Phan, K., Yoong, N., Maharaj, M., & Choy, W. J. (2019). The role of wearable devices and objective gait analysis for the assessment and monitoring of patients with lumbar spinal stenosis: systematic review. BMC musculoskeletal disorders, 20(1), 288. https://doi.org/10.1186/s12891-019-2663-4
- Conrad, B. P., Shokat, M. S., Abbasi, A. Z., Vincent, H. K., Seay, A., & Kennedy, D. J. (2013). Associations of self-report measures with gait, range of motion and proprioception in patients with lumbar spinal stenosis. Gait & posture, 38(4), 987–992. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2013.05.010
- Kuwahara, W., Kurumadani, H., Tanaka, N., Nakanishi, K., Nakamura, H., Ishii, Y., Ueda, A., Deie, M., Adachi, N., & Sunagawa, T. (2019). Correlation between spinal and pelvic movements during gait and aggravation of low back pain by gait loading in lumbar spinal stenosis patients. Journal of orthopaedic science : official journal of the Japanese Orthopaedic Association, 24(2), 207–213. https://doi.org/10.1016/j.jos.2018.09.002
- Kuwahara, W., Deie, M., Fujita, N., Tanaka, N., Nakanishi, K., Sunagawa, T., Asaeda, M., Nakamura, H., Kono, Y., & Ochi, M. (2016). Characteristics of thoracic and lumbar movements during gait in lumbar spinal stenosis patients before and after decompression surgery. Clinical biomechanics (Bristol, Avon), 40, 45–51.
- Bumann, H., Nüesch, C., Loske, S., Byrnes, S. K., Kovacs, B., Janssen, R., Schären, S., Mündermann, A., & Netzer, C. (2020). Severity of degenerative lumbar spinal stenosis affects pelvic rigidity during walking. The spine journal : official journal of the North American Spine Society, 20(1), 112–120. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2019.08.016
- Houle, M., Tétreau, C., Châtillon, C. É., Marchand, A. A., & Descarreaux, M. (2022). Effectiveness of a 6-week specific rehabilitation program combining education and exercises on walking capacity in patients with lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication: a randomized controlled clinical trial protocol. Trials, 23(1), 1046. https://doi.org/10.1186/s13063-022-07011-3
- Misu, S., Asai, T., Murata, S., Nakamura, R., Isa, T., Tsuboi, Y., Oshima, K., Koyama, S., Sawa, R., Fukumoto, Y., & Ono, R. (2022). Association between Abnormal Gait Patterns and an Elevated Degree of Pain after Daily Walking: A Preliminary Study. International journal of environmental research and public health, 19(5), 2842. https://doi.org/10.3390/ijerph19052842
- Kang, M. H., Kim, E. R., Kim, Y. G., Kim, T. H., & Oh, J. S. (2013). The effects of lumbo-pelvic postural taping on gait parameters in patients with lumbar spinal stenosis. Clinical biomechanics (Bristol, Avon), 28(9-10), 956–960. https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2013.10.005
Coautor | Yolanda Marzo
Hola saludos excelente artículo éxitos y bendiciones