Las hernias deportivas o pubalgia atlética, son comunes en los atletas o personas físicamente activas, representado aproximadamente el 6% de todas las lesiones en el deporte.
El término pubalgia atlética se refiere al dolor en la región inguinal del deportista, que tiene numerosas causas, como las lesiones en el pubis, la articulación de la cadera o de la pared abdominal, pudiendo ser causadas tanto por causas viscerales como ortopédicas.
Específicamente, el término pubalgia atlética se refiere al dolor inguinal en el que la patología no está causada por alteraciones intraarticulares de la cadera, sin embargo, es frecuente la patología concomitante en ambas localizaciones (1).
Índice de Contenidos
Anatomía del pubis
El conocimiento de la compleja anatomía de la ingle es imprescindible para un diagnóstico y tratamiento adecuados.
La sínfisis del pubis es una articulación anfiartrodial con una movilidad limitada, pero con una buena capacidad de absorción de cargas gracias a la presencia de cartílago hialino, fibroso y tejido conectivo en su superficie. Los músculos abdominales y paravertebrales actúan de forma sinérgica para estabilizar la sínfisis púbica durante los movimientos, especialmente durante la postura estática o dinámica de una pierna.
La estabilización durante la postura con una sola pierna también es resultado de la actividad de los músculos glúteos y aductores, siendo estos últimos antagonistas de los músculos abdominales (2), y ejercen tracción y rotación opuestas sobre la sínfisis del pubis (3,6).
Por ello, es esencial comprender la anatomía ósea de la pelvis, la articulación de la cadera, el sacro y el cóccix, así como la sínfisis del pubis con su disco fibrocartilaginosos.
Las localizaciones de las uniones musculares, ligamentosas y tendinosas de la pared abdominal y los tejidos blandos del muslo son claves y complejas, ya que se unen y adhieren en estrecha proximidad requiriendo un equilibrio coordinativo. La ubicación y la dirección de las fuerzas de estas fijaciones son fundamentales para comprender su equilibrio, patología y tratamiento.
El compartimento medial del muslo está formado por los músculos aductores, el grácil y el obturador externo. El compartimento posterior está formado por los isquiotibiales y una parte del aductor mayor. Gran parte de estas estructuras actúan directamente sobre la zona púbica y por ello están relacionadas con la pubalgia atlética (1).
¿Cuáles son los síntomas de la pubalgia atlética?
El síntoma característico de la pubalgia y de los síndromes relacionados con esta, es el dolor inguinal o abdominal profundo. Las quejas más frecuentes incluyen (1):
- Dolor abdominal bajo o dolor inguinal
- Dolor que empeora con la maniobra de Valsalva o con actividades deportivas específicas, como dar patadas, cortar, hacer abdominales y esprintar, y que se alivia con el descanso.
- Sensibilidad a la palpación sobre la rama púbica
- Dolor con movimientos resistidos (aducción de cadera y abdominales)
Los síntomas suelen ser insidiosos; sin embargo si son agudos, los atletas suelen describir una sensación de tirón, chasquido o desgarro en un momento determinado de la actividad.
Algunos se quejan de dolor referido a lo largo del tendón del aductor largo con la aducción forzada o resistida de la cadera, y la mayoría informa de sensibilidad puntual sobre el pubis superior-lateral.
El tipo y la intensidad del dolor pueden variar significativamente, desde la molestia que se agrava hasta la incapacidad para la práctica deportiva.
Etiopatogenia
La sínfisis púbica es el punto sobre el que gira una línea que conecta el fémur y la unidad lumbo-pélvico-sacra. Los desequilibrios en la fuerza, la resistencia, la coordinación o la extensibilidad de los grupos musculares pueden exacerbar las tensiones en esta región.
La restricción de la amplitud de movimiento de la cadera aumenta las fuerzas que actúan sobre la sínfisis del pubis, y la disminución de la fuerza de los oblicuos abdominales y de la fuerza isocinética de la cadera se han asociado con mayor riesgo de padecer pubalgia (5).
La incidencia de la lesión se asocia a una serie de hallazgos patológicos, como la atenuación o el desgarro de la fascia transversalis, las anomalías en la inserción del músculo recto abdominal, la avulsión de parte de las fibras del músculo oblicuo interno en el tubérculo púbico, el desgarro de la musculatura oblicua interna o lesiones en el músculo oblicuo externo y su aponeurosis.
Además de su función en el movimiento, la musculatura anterior del abdomen también desempeña un papel importante en la absorción de la fuerza durante la práctica deportiva.
El aumento de la tensión en estas estructuras puede provocar desgarros que pueden dar lugar a dolor. Entre otros músculos, el recto abdominal, el aductor largo y el psoas son estructuras importantes para crear y amortiguar la tensión en esta región, y por ello posibles detonantes del cuadro doloroso, teniendo en cuenta la relación que existe entre sus acciones (4).
El desarrollo de la pubalgia es por tante una condición multifactorial y a menudo se asocia con el uso excesivo o sobreuso de alguna de las estructuras implicadas.
Uno de los mecanismos es la tensión excesiva en la región sinfisaria del pubis. Las contracciones musculares intensas de la cadera y el uso excesivo de momentos de flexión, extensión, abducción y aducción a través de la articulación de la cadera con torsión o hiperextensión del tronco durante la práctica deportiva, que conduce a un movimiento exagerado de la pelvis y crea una fuerza de cizallamiento sobre la sínfisis púbica (6).
Los desequilibrios entre los grupos de músculos abdominales y aductores alteran el equilibrio de fuerzas en torno a la sínfisis del pubis, lo que predispone al deportista a una periostitis subaguda causada por un microtraumatismo crónico/repetido.
La reducción de la rotación interna de la cadera y la inestabilidad de la articulación sacroilíaca podrían representar otros factores de predisposición, ya que conducen a un mayor esfuerzo de cizallamiento en la pelvis (7).
Además, las uniones del oblicuo interno y la fascia transversalis del ligamento inguinal pueden debilitarse aún más por la acción repetitiva de la musculatura aductora al tirar contra una extremidad fija.
Sea la fuente que sea, la sobrecarga biomecánica provoca una respuesta de estrés óseo en el hueso parasinfisiario y/o cambios degenerativos en el cartílago de la sínfisis púbica, normalmente en ausencia de hallazgos inflamatorios (2).
Exploración y diagnóstico de la pubalgia
Un hallazgo clave de la exploración física de los dolores de pubis es la sensibilidad del tubérculo púbico, mientras que también es común la sensibilidad sobre el tendón del aductor largo y el recto abdominal inferior.
Tratamiento, rehabilitación y prevención de la pubalgia
El tratamiento inicial de la pubalgia atlética incluye reposo y evitar las actividades que reproduzcan la sintomatología. Desde un punto de vista conservador, se incluyen estiramientos en las dos semanas iniciales, seguidos de fortalecimiento del «core abdominal» y resolución de los desequilibrios entre los estabilizadores de la pelvis y la cadera en las dos segundas semanas.
Pueden utilizarse AINE y hielo para minimizar la inflamación y el dolor durante el periodo de rehabilitación. Estos tratamientos suelen realizarse durante al menos 3 meses. Si se consigue una mejora sustancial, el tratamiento no quirúrgico continúa con la rehabilitación funcional seguida por una progresión gradual de la actividad deportiva.
Los deportistas por lo general suelen volver a practicar deporte a las 10-12 semanas. Por otro lado, si no se observa mejora en la sintomatología con el tratamiento conservador a los 3 meses, se puede considerar la opción del tratamiento quirúrgico (1,4).
El entrenamiento físico activo destinado a fortalecer los aductores de la cadera y los músculos abdominales y a mejorar la resistencia muscular, el equilibrio y la coordinación entre los músculos de la cadera y el tronco resulta ser un método eficaz para el tratamiento de la pubalgia atlética (2).
Los programas de rehabilitación física para la pubalgia deben incluir principalmente la estabilización del tronco, el fortalecimiento de los aductores de cadera y los músculos abdominales, el equilibrio y los ejercicios de entrenamiento postural (8).
Rehabilitación de la pubalgia
A continuación os mostramos las fases de rehabilitación de la pubalgia.
Fase 1 (1-2 semanas)
- Control del dolor y edema
- Ejercicios de reclutamiento y fortalecimiento (sin carga) del transverso del abdomen
- Estiramiento activo de isquiotibiales, aductores, cuádriceps, iliopsoas y columna lumbar
Fase 2 (2-4 semanas)
- Continuar con ejercicios de reclutamiento y fortalecimiento del transverso del abdomen y añadir estabilidad pélvica y de cadera: glúteos y multífidos
- Ejercicios de fortalecimiento estático del «core» abdominal con la columna vertebral neutra
- Ejercicios funcionales bipodales progresando hacia unipodales
Fase 3 (4-6 semanas):
- Entrenamiento de la marcha y propiocepción pélvica (control motor)
- Ejercicios de «core» abdominal dinámicos
- Ejercicios de estabilidad con resistencia o superficies inestables
- Entrenamiento de la mecánica de la carrera a pie
Fase 4 (6-10 semanas):
- Ejercicios multidireccionales con y sin carga
- Ejercicios unipodales multidireccionales
- Simulaciones del deporte y vuelta al juego progresiva
- Entrenamiento de la mecánica de la carrera a pie
En relación a la prevención de la pubalgia, la estabilidad del tronco y sus efectos para prevenir las lesiones deportivas y mejorar la actividad y el rendimiento deportivos mediante la inhibición de los patrones de movimiento anómalos y el mantenimiento de una buena alineación postural que eviten generar factores de riesgo es clave, así como mantener una rutina de ejercicios correctivos y preventivos en la práctica diaria (6).
Prevención de la pubalgia atlética
- Ejercicios excéntricos: priorizar movimientos controlados, lentos e incrementar la carga que se solicita conforme el dolor o molestia desaparece.
- «Core» y propiocepción: servirán ejercicios como el «tilt» pélvico posterior acompañado de exhalación; flexión de cadera y estabilización del «core» en superficie inestable; sentadilla de pared con estabilidad pélvica; distintas progresiones de la plancha frontal.
Referencias bibliográficas
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