Parálisis cerebral y entrenamiento

Este artículo pretende dar información sobre las pautas de entrenamiento para personas con parálisis cerebral. En la parte final del artículo analizaremos el parálisis cerebral infantil y su relación con el ejercicio físico.

Décadas atrás la actividad física y el ejercicio eran considerados un medio recreativo con los cuales se podían incrementar algunas aptitudes físicas en personas sanas.

A lo largo de los últimos años la comunidad científica ha ido avalando, además, al ejercicio como una herramienta para reducir los síntomas de determinadas patologías e incluso revertir y mejorar la evolución de las mismas (hipertensión, diabetes, Alzheimer…).

A este largo listado de enfermedades o trastornos mejorables con el ejercicio hay que sumar la parálisis cerebral infantil.

En el presente artículo se expondrán los beneficios de la actividad física en pacientes con parálisis cerebral y parálisis cerebral infantil y las metodologías más apropiadas para su máxima eficacia como terapia.

¿En qué consiste la parálisis cerebral?

La parálisis cerebral es un término se usa para describir un grupo de déficits músculo-esqueléticos crónicos que provocan trastornos en la coordinación muscular y en el movimiento corporal, causados por daños en una o más áreas del cerebro producidos por el desarrollo del feto, durante el parto o poco después de este o en los primeros años de la infancia.

Esta patología se caracteriza por una limitación de la capacidad de moverse, mantener la postura y controlar el equilibrio y la coordinación, debida a daños en las áreas motoras cerebrales, que controlan la función muscular y los reflejos espinales.

No es una enfermedad progresiva, ya que los daños cerebrales no empeoran, pero afecciones derivadas de ella, como la espasticidad (aumento del tono muscular provocando una intensificación de los reflejos de los tendones profundos) si pueden empeorar si no se tratan adecuadamente, produciendo una mayor pérdida de movilidad articular y contracturas.

Entre los signos y síntomas de la parálisis cerebral se encuentran (1):

• Rigidez muscular
• Espasticidad
• Movimientos musculares involuntarios
• Trastornos de la marcha
• Debilidad muscular
• Descoordinación y alteraciones del habla y de deglución
• Deficiencias en las sensaciones y en la percepción
• Alteración de la visión y/o la audición
• Convulsiones, disfunción cognitiva y deficiencias en el aprendizaje
• Dificultad para respirar debida a deformidades posturales

Médicamente se puede clasificar según el tipo concreto de anomalía muscular, que indica el lugar de la lesión:

• Un cliente con una marcada espasticidad probablemente sufre daños en la corteza motora cerebral (2,3).
• La atetosis (movimientos lentos de retorcimiento y contorsión de la musculatura apendicular (de las extremidades)) indica daños en el mesencéfalo.
• La ataxia (movimientos voluntarios descoordinados) indica daños en el cerebelo.
• La discinesia (alteración del movimiento involuntario que provoca movimientos incompletos) indica daños en los ganglios basales.

En referente al tratamiento médico, en su mayor parte se centra en tratar las complicaciones derivadas de la lesión irreversible, recetando la toma de anticonvulsivos, antiespasmódicos y relajantes musculares.

Además, es importante resaltar que las personas con parálisis cerebral suelen ser sedentarias, y por lo tanto, propensas a presentar varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Prueba de esfuerzo y parálisis cerebral

Respecto a la prueba de esfuerzo y entrenamiento, resaltar que ,en una encuesta realizada a mujeres que padecen esta enfermedad, bastantes de ellas, que vivían de manera independiente, practicaban ejercicio regularmente (4).

Las complicaciones de la prueba de esfuerzo y entrenamiento se deben a las deformidades, atetosis, ataxias y descoordinación y espasticidad de esta patología.

En un estudio (5) se dividieron en dos grupos a niños y adolescentes con parálisis cerebral, uno control y otro que hacía ejercicio aeróbico y anaeróbico 45 minutos por sesión, dos sesiones semanales, durante 8 meses, llegándose a la conclusión de que se mejoró mucho más la capacidad aeróbica y anaeróbica en el grupo que entrenaba.

Otros estudios obtuvieron los siguientes resultados (3, 6,7, 8, 9, 10, 11):

• Mejora de la capacidad para llevar a cabo actividades de la vida diaria.
• Mejora de la sensación de bienestar y de la imagen corporal.
• Reducción clara de la gravedad de síntomas como la espasticidad y la atetosis.
• Mejora de la captación máxima de oxígeno, del umbral ventilatorio, de la carga de trabajo a frecuencias cardíacas submáximas, de la amplitud de movimiento y de la coordinación y la destreza al moverse.
• Aumento de la fuerza, hipertrofia y resistencia muscular.
• Aumento de la densidad mineral ósea del cuello del fémur.
• Aumento de la capacidad ventilatoria en niños entre 5 y 7 años.
• Mayor velocidad en la marcha tras un entrenamiento de fuerza, y mejora de la simetría de la fuerza muscular.
• Mejora la autoestima y de la capacidad para orientarse en el agua tras realizar ejercicios de natación en niños en edad preescolar.

A pesar de estos beneficios, las personas con parálisis cerebral deberían someterse a un examen adecuado para detectar posibles anomalías músculo-esqueléticas, una enfermedad cardiovascular y factores de riesgo de enfermedades crónicas como aterosclerosis, diabetes, artritis e hipertensión (12).

Las personas que tengan dos o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (hipertensión, estilo de vida sedentario, etc.) o síntomas (disnea, palpitaciones, etc.) deberían someterse a un examen médico que incluyera una prueba de esfuerzo, debiendo tener una autorización médica para iniciar un programa de entrenamiento, considerando la posible toma de medicación, como se ha comentado anteriormente.

En personas con parálisis cerebral de bajo riesgo o que tengan la autorización del médico se pueden someter a pruebas submáximas estandarizadas para valorar su condición física.

Para quienes puedan caminar, las modalidades más adecuadas para las pruebas de esfuerzo son el ergómetro de piernas, y el de piernas y brazos, pudiéndose usarse la cinta de correr en quienes tengan un buen equilibrio y una buena coordinación.

Debido a la espasticidad o atetosis puede ser necesario sujetar los pies a los pedales y hará falta bastante práctica para asegurar una correcta ejecución.

Para quienes no puedan caminar, las modalidades recomendadas son  el ergómetro de brazos de manivela y el ergómetro para silla de ruedas.

Además, se deberían llevar guantes para prevenir abrasiones en la piel, sobre todo si se usa una silla de ruedas. Para evaluar la resistencia aeróbica puede ser adecuada una prueba en la que se deba caminar o propulsar la silla de ruedas entre 6 y 12 minutos (según la prueba)(1).

Estas pruebas sin embargo suponen un esfuerzo máximo porque el objetivo es que las personas que las realizan recorran la máxima distancia posible en el período de tiempo establecido, por lo que estas pruebas se deberían hacer a personas de bajo riesgo o que hayan sido examinadas adecuadamente.

Pruebas como el sit and reach o la prueba del 1RM se pueden hacer  con seguridad.

En cuanto a las mediciones de pliegues cutáneos, se pueden realizar preferiblemente en aquellas partes del cuerpo que no estén afectadas, pudiéndose usar el grosor total de 7 u 8 lugares de medición para evaluar y controlar la composición corporal.

Pautas para el entrenamiento en personas con parálisis cerebral

Coburn & Malek (1) establecen que se debe:

• Modificar con frecuencia el material usado y los ejercicios.
• Realizar un programa equilibrado de flexibilidad, resistencia cardiovascular y muscular, y fuerza.
• En el entrenamiento cardiovascular, tener el objetivo de realizar sesiones de 30 minutos o más a una intensidad moderada y alta (50-85% del consumo máximo de oxígeno (VO2máx) o de la frecuencia cardíaca de reserva (FCR)) 4 días o más a la semana, teniendo una progresión gradual. Para quienes tengan una condición física muy baja se recomienda empezar con entrenamientos de 5-10 minutos, dos veces al día durante 4 o más días a la semana, además de ir aumentando la actividad física diaria.
• Respecto a la fuerza, realizar un entrenamiento con 8-12 ejercicios (modificando seguramente algunos), para 1-3 series de 8-12 repeticiones, al 40-60% de la capacidad máxima, 2-3 días a la semana, sin usar, generalmente, cargas máximas.
• La atetosis y espasticidad hace no recomendable el usar pesos libres, extremando la precaución en el caso de que los use.
• Aplicar todos los principios del entrenamiento, como realizar todo el rango de movimiento (ROM) en los ejercicios, no aguantar la respiración, controlar los movimientos y descansar unas 48 h entre sesiones que trabajen el mismo grupo muscular.
• Tener en cuenta los desequilibrios musculares y elegir ejercicios que mejoren cualquier deficiencia.
• Importante realizar un calentamiento aeróbico (10-15 minutos) y de estiramientos antes del entrenamiento de fuerza, y de una vuelta a la calma con estiramientos.
• Debido a la espasticidad, se recomienda estirar los principales grupos musculares hasta sentir tensión y aguantar unos 60-120 segundos cada estiramiento, con especial atención a las zonas con una amplitud de movimiento limitada. Los estiramientos asistidos pueden ser útiles si se hacen con precaución. Se deberían estirar diariamente los músculos que suponen la mayoría de problemas en la actividad diaria.
• Tener en cuenta que muchas personas que padecen esta enfermedad tienen dificultades cognitivas, visuales, auditivas y de lenguaje.
• Supervisar el ejercicio en cinta de correr, elíptica, etc., debido a la falta de equilibrio y coordinación.
• Tener en cuenta la nutrición, sobre todo si existe sobrepeso.

Verchuren, Peterson, Balemans y Hurvitz (13) establecen también unas recomendaciones:

• Para la resistencia cardiovascular, empezar con 1-2 sesiones semanales y gradualmente pasar a 3 sesiones semanales, con una intensidad de más del 60% de la frecuencia cardíaca máxima o más del 40% de la frecuencia cardíaca de reserva, o 46-90% del consumo máximo de oxígeno. La duración de las sesiones de entrenamiento debería ser de un mínimo de 20 minutos en al menos 8-16 semanas, dependiendo de la frecuencia (2 o 3 veces semanales). Se recomienda usar un tipo de ejercicio que involucre grandes músculos.
• Para el entrenamiento con pesas, unas 2-4 veces semanales en días no consecutivos, realizando 1-3 series de 6-15 repeticiones al 50-85% del 1RM. Sin duración concreta de la sesión de entrenamiento, debiendo durar el período de entrenamiento al menos 12-16 semanas. Debería usarse una progresión, empezando por ejercicios en máquina monoarticulares; máquinas que involucren una mayor musculatura; máquinas semiguiadas; y finalmente peso libre para ejercicios multiarticulares. Ejercicios monoarticulares pueden ser más efectivos para los músculos muy débiles o para quienes deban compensar la fuerza de ciertos músculos.
• En cuanto a la actividad física diaria, irá, por un lado, de moderada a vigorosa, con 5 o más días semanales, unos 60 minutos con actividades variadas, y por otro lado para una actividad física suave, 7 días semanales menos de 2 horas diarias o levantarse durante dos minutos cada 30-60 minutos (en actividades como ver la televisión, ordenador, etc.)

Por otra parte, los niños con parálisis cerebral pueden obtener beneficios similares en la intensidad del ejercicio de jugar a varios juegos en una videoconsola en comparación con niños sin parálisis cerebral (14).

A continuación analizaremos el parálisis cerebral infantil.

Parálisis cerebral infantil

Las connotaciones y cambios en la definición de parálisis cerebral infantil son características en la tratada patología. Tanto es así que no existe una definición universalmente aceptada.

En general se describe como un grupo de trastornos que comprometen a las funciones cerebrales y nerviosas, afectando a funciones como el aprendizaje, la audición, la visión y el pensamiento (15).

La locomoción y el movimiento son otros dos preceptos que se dan en la parálisis cerebral infantil. También está catalogada como la causa más frecuente de discapacidad motora en edad pediátrica.

En España la prevalencia se sitúa entre 2 y 3 niños por cada 1000 nacimientos (16), una incidencia claramente elevada. Su clasificación atiende al criterio de trastorno motor predominante y a la extensión de la afectación:

• Parálisis cerebral infantil espástica: afectación de extremidades superiores, inferiores o de hemicuerpo (lateral).
• Parálisis cerebral infantil discinética: caracterizada por una fluctuación del tono muscular, movimientos involuntarios y presencia de reflejos arcaicos.
• Parálisis cerebral infantil atáxica: la hipotonía y la incoordinación son los rasgos más característicos de esta tipología de parálisis cerebral infantil.
• Parálisis cerebral infantil hipotónica: déficit de tono muscular.
• Parálisis cerebral infantil mixta:  caracterizada por la distonia y la espasticidad, junto con otros rasgos anteriormente mencionados.

Terapia ocupacional, psicología, logopedia, fisioterapia…son solo alguna de las muchas especialidades que contribuyen al desarrollo de una óptima calidad de vida por parte de la persona que padece esta patología.

El ejercicio físico, convenientemente adaptado y siempre bajo un trabajo multidisciplinar, puede ser una forma eficaz de revertir o disminuir las complicaciones derivadas de la parálisis cerebral infantil.

Parálisis cerebral infantil y entrenamiento de fuerza

Teniendo en cuenta los trastornos motores que se dan en la enfermedad el entrenamiento de fuerza parece ser un método eficaz en el incremento de la capacidad locomotora del sujeto (17).

Para que los beneficios sean totales y los riesgos desciendan hasta el mínimo, las metodologías de ejercicio físico deben estar sustentadas en programas validados con una supervisión profesional de entrenadores cualificados específicamente para ello y siempre bajo prescripción médica.

Respecto a las metodologías que son eficaces en pacientes con esta patología se han investigado las diversas herramientas que se utilizan en el entrenamiento común.

Así se ha demostrado que las plataformas vibratorias, con una vibración completa del cuerpo, puede ser una estrategia muy eficaz para incrementar la fuerza en niños con diplegia, provocada por la parálisis cerebral infantil, así como para mejorar su equilibrio (18).

Otro de los grandes retos a los que se enfrentan las personas con parálisis cerebral infantil es a la movilidad ya que esta produce una pérdida de la misma de manera progresiva.

Mediante un entrenamiento con ejercicios isométricos, basados en el fortalecimiento de los abductores de cadera y los flexores de rodilla (isquiotibiales), se puede mejorar dicha capacidad (19), de vital importancia para la calidad de vida de este grupo.

Por otro lado los afectados por la parálisis cerebral infantil requieren una gran potencia muscular en sus movimientos diarios y en las actividades cotidianas.

Aunque el entrenamiento tradicional de fuerza puede llegar a mejorar esta aptitud, en pacientes con dicha patología se debe prestar especial atención a la velocidad de ejecución del ejercicio.

El entrenamiento de fuerza, con ejercicios realizados a elevada velocidad, parece ser otra estrategia funcional para la recuperación de capacidades autónomas en su día a día (20).

Sin duda una de las problemáticas más comunes es la ineficacia generada en la marcha durante la transición de la niñez a la adolescencia en niños con parálisis cerebral infantil (21).

La razón es un déficit en el desarrollo motor respecto a las habilidades motrices gruesas. Este handicap puede verse mejorado por un entrenamiento de fuerza con protocolos específicos para tal fin (21).

Parálisis cerebral infantil y Actividad aeróbica

La falta de movilidad y el déficit en la capacidad motriz de las personas con parálisis cerebral infantil, genera una pérdida severa de aptitudes aeróbicas, consumo de oxígeno, problemas cardio-respiratorios…

Sin embargo ciertas actividades se consideran positivas para la mejora de estos parámetros.

Una de ellas, utilizada como terapia pediátrica en otro tipo de trastornos, es el medio acuático. En un estudio de 14 semanas de intervención, donde se realizaban actividades acuáticas funcionales de una intensidad moderada, se detectaron potentes mejoras en cuanto a la capacidad aeróbica se refiere (21).

No solo eso, también se encontraron parámetros positivos en problemas relacionados con la marcha o con habilidades motoras gruesas.

Dentro de la especificidad que debe caracterizar a un programa de entrenamiento para dicha población, la globalidad de las tareas ejecutadas dentro del mismo dotan a las sesiones de múltiples beneficios para la salud aeróbica de las personas con parálisis cerebral infantil.

Un estudio llevado a cabo por la Universidad de Liverpool, publicado en 2007, trató de analizar un programa de entrenamiento destinado a  parálisis cerebral infantil durante 12 semanas de sesiones.

Los resultados fueron claros: se aumentó el Vo2 máximo y la capacidad aeróbica de los sujetos, traducida en una mejor economía de oxígeno en las actividades (22). Otras mejoras se derivaron de dichas sesiones como la mejora en el test que determina las capacidades motrices gruesas.

Conclusión

En conclusión, la parálisis cerebral es una enfermedad compleja, que requiere mucha atención, pero quienes la padecen tienen la posibilidad de realizar ejercicio (supervisado) y mejorar su condición física y calidad de vida.

La parálisis cerebral infantil se describe como un conjunto de trastornos que afectan a la calidad de vida de aquellos que la padecen, sobre todo a nivel motor y funcional.

Ante la diversidad de subtipos de parálisis cerebral infantil, los programas de ejercicio físico deben ser específicos para cada una de las clasificaciones, aumentando de esta manera la eficacia y la seguridad de los mismos.

El entrenamiento de fuerza es la metodología que más consigue incidir positivamente sobre las tareas diarias de esta población, con ejercicios isométricos, de vibración completa, de velocidad..

Por otro lado las sesiones específicas en la mejora de su capacidad aeróbica, como pudiera ser el entorno acuático o actividades aeróbicas, logran mejorar el consumo de oxígeno en este grupo de trastornos.

Referencias bibliográficas

1. Coburn, J. & Malek, M.H. (2014). Manual NSCA. Fundamentos del entrenamiento personal. Badalona, España: Editorial Paidotribo.
2. Cerebral Palsy International Sport and Recreation Association (1991). Classification and Sports Rules Manual, 5ª ed. Nottinghman, Inglaterra: CPISRA.
3. Moore, G., Durstine, J. L., Painter, P., & American College of Sports Medicine. (2016). ACSM’s Exercise Management for Persons With Chronic Diseases and Disabilities, 4E. Human Kinetics.
4. Turk, M. A., Geremski, C. A., Rosenbaum, P. F., & Weber, R. J. (1997). The health status of women with cerebral palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78(12), S10-S17.
5. Verschuren, O., Ketelaar, M., Gorter, J. W., Helders, P. J., Uiterwaal, C. S., & Takken, T. (2007). Exercise training program in children and adolescents with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Archives of pediatrics & adolescent medicine, 161(11), 1075-1081.
6. Figoni, S. F. (1993). Exercise responses and quadriplegia. Medicine and science in sports and exercise, 25(4), 433-441.
7. Damiano, D. L., & Abel, M. F. (1998). Functional outcomes of strength training in spastic cerebral palsy. Archives of physical medicine and rehabilitation, 79(2), 119-125.
8. Damiano, D. L., Vaughan, C. L., & Abel, M. E. (1995). Muscle response to heavy resistance exercise in children with spastic cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 37(8), 731-739.
9. Chad, K. E., Bailey, D. A., McKay, H. A., Zello, G. A., & Snyder, R. E. (1999). The effect of a weight-bearing physical activity program on bone mineral content and estimated volumetric density in children with spastic cerebral palsy. The Journal of pediatrics, 135(1), 115-117.
10. Hutzler, Y., Chacham, A., Bergman, U., & Szeinberg, A. (1998). Effects of a movement and swimming program on vital capacity and water orientation skills of children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 40(3), 176-181.
11. Hutzler, Y., Chacham, A., Bergman, U., & Reches, I. (1998). Effects of a movement and swimming program on water orientation skills and self-concept of kindergarten children with cerebral palsy. Perceptual and motor skills, 86(1), 111-118.
12. Myers, J., Herbert, W. G., & Humphrey, R. H. (Eds.). (2002). ACSM’s resources for clinical exercise physiology: musculoskeletal, neuromuscular, neoplastic, immunologic, and hematologic conditions. Lippincott Williams & Wilkins.
13. Verschuren, O., Peterson, M. D., Balemans, A. C., & Hurvitz, E. A. (2016). Exercise and physical activity recommendations for people with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 58(8), 798-808.
14. Robert, M., Ballaz, L., Hart, R., & Lemay, M. (2013). Exercise intensity levels in children with cerebral palsy while playing with an active video game console. Physical therapy, 93(8), 1084-1091.
15. Colver, A., Fairhurst, C., & Pharoah, P. O. D. (2014). Cerebral palsy. The Lancet, 383(9924), 1240–1249.
16. The Definition and Classification of Cerebral Palsy. (n.d.). Retrieved from http://www.fizjoterapeutom.pl
17. Dodd, K. J., Taylor, N. F., Damiano, D. L., al.,  et, & PEDro. (2002). A systematic review of the effectiveness of strength-training programs for people with cerebral palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(8), 1157–1164.
18. Moreau, N. G., Holthaus, K., & Marlow, N. (2013). Differential Adaptations of Muscle Architecture to High-Velocity Versus Traditional Strength Training in Cerebral Palsy. Neurorehabilitation and Neural Repair, 27(4), 325–334.
19. Dallmeijer, A. J., Rameckers, E. A., Houdijk, H., de Groot, S., Scholtes, V. A., & Becher, J. G. (2017). Isometric muscle strength and mobility capacity in children with cerebral palsy. Disability and Rehabilitation, 39(2), 135–142.
20. Moreau, N. G., Holthaus, K., & Marlow, N. (2013). Differential Adaptations of Muscle Architecture to High-Velocity Versus Traditional Strength Training in Cerebral Palsy. Neurorehabilitation and Neural Repair, 27(4), 325–334.
21.  Ryan, J. M., Theis, N., Kilbride, C., Baltzopoulos, V., Waugh, C., Shortland, A., … Korff, T. (2016). Strength Training for Adolescents with cerebral palsy (STAR): study protocol of a randomised controlled trial to determine the feasibility, acceptability and efficacy of resistance training for adolescents with cerebral palsy. BMJ Open, 6(10), e012839.
22.  Fragala-Pinkham, M. A., Smith, H. J., Lombard, K. A., Barlow, C., & O’Neil, M. E. (2014). Aquatic aerobic exercise for children with cerebral palsy: a pilot intervention study. Physiotherapy Theory and Practice, 30(2), 69–78.
23.  Unnithan, V. B., Katsimanis, G., Evangelinou, C., Kosmas, C., Kandrali, I., & Kellis, E. (2007). Effect of Strength and Aerobic Training in Children with Cerebral Palsy. Med . Sci . Sports Exerc, 39(11), 1902–1909.

Co autor | Rafael Moya.