En este artículo vamos a describir cuáles son las lesiones más comunes que existen en el astragalo pie, las causas y síntomas principales.
Además, explicaremos cómo se realiza el diagnóstico de estas lesiones y los principales tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos que existen para el astragalo pie.
¿Qué es el astragalo?
El astrágalo es un componente óseo que forma parte de la estructura del pie. Se caracteriza por ser corto y tener la porción superior plana.
El astragalo pie está unido a los otros elementos del tarso formando la articulación astragalocalcánea y la astragaloescafoidea. Además, a nivel anatómico sus partes son:
- cabeza
- cuello
- cresta y,
- diferentes carillas que hacen que este componente ósea sea único
Este elemento ósea no presenta inserciones musculares o tendinosas en su superficie, la cual se encuentra recubierta de cartílago en un 60%- 70% de su extensión, manteniéndose en su posición gracias a las estructuras capsulares, ligamentosas y sinoviales que le unen a los huesos adyacentes (2).
¿En qué consiste una fractura del astragalo pie?
Las fracturas en el astragalo pie no son muy frecuentes, ya que representan menos del 1% del total en el pie y el tobillo, y aproximadamente el 50% se produce a nivel del cuello (1).
Suelen darse en pacientes jóvenes y están asociadas a traumatismos de alta energía cinética. De hecho, existen estudios epidemiológicos que demuestran que dichas fracturas representan aproximadamente el 50% del total de las fracturas de este hueso (3).
El porcentaje de fracturas correspondientes al cuerpo de este hueso está en torno al 20%, mientras que las que se asocian con la cabeza se corresponden con un 5-10% (4).
Estas lesiones o fracturas suelen estar relacionadas con traumatismos fuertes y suelen ocurrir en el pie u otras partes de la extremidad inferior homolateral. Por esta razón, resulta muy complicado su tratamiento (1).
La fractura osteocondral es muy semejante a los esguinces del tobillo, por ello el diagnóstico resulta algo confuso, ya que presentan síntomas similares (3).
Por ello, cuando una persona sufre síntomas de esguince de tobillo que no se solucionan al cabo de las 4- 5 semanas de tratamiento tradicional, se recomienda valorar una tomografía computarizada y una evaluación adicional para descartar coalición tarsal o fractura osteocondral del astragalo pie (3).
Causas principales de las lesiones en el astragalo pie
Este tipo de lesiones suelen tener un origen traumático. Esto quiere decir que se originen tras un golpe directo, como por ejemplo, una caída, o por microtraumatismos de repetición, lo que se incluiría realizar de manera repetitiva determinados tipos ejercicios.
En otras ocasiones, como ya hemos mencionado, se puede confundir con el diagnóstico de un esguince de tobillo, pero si en esta ocasión no mejora tras haberse tratado correctamente, se propone una posible lesión del astragalo pie (3).
Otro de los factores que influyen son temas relacionados con la edad, ya que aumenta la posibilidad de sufrir una inestabilidad crónica en la articulación del tobillo, o debido a una necrosis (falta de riego sanguíneo en la zona), entre otras opciones.
Las lesiones de astragalo pie suelen ser asociadas a un alto porcentaje de complicaciones y síntomas como, necrosis avascular (NAV),
colapso, mal unión, dolor y artrosis postraumática (7).
Descubre cuáles son los factores de riesgo más importantes a tener en cuenta para prevenir lesiones. Aprende paso a paso, un práctico programa de ejercicios para prevenir lesiones musculares.
Tipos de lesiones y síntomas en el astragalo pie
Entre las lesiones más frecuentes producidas en el astragalo pie se encuentran los síndromes de pinzamiento o compresión, las fracturas y la osteocondritis disecante.
De forma general, el dolor es el síntoma principal que comienza como una leve molestia hasta que se convierte en un dolor más agudo y localizado en la parte frontal del tobillo, limitando incluso el rango de movilidad articular del astrágalo.
Además, en flexión dorsal y/o plantar de radiografías lateral pueden observarse el contacto entre la articulación de unión entre la tibia y el peroné, así como el ensanchamiento de espacio posterior de la articulación.
Osteocondritis disecante
La osteocondritis disecante de astrágalo se describió por primera vez en 1888 por Konig como «cuerpos libres en la articulación de la rodilla por la necrosis espontánea del hueso». Desde este momento, ha sido estudiada y clasificada por diversos autores como Berdnt y Harty en 1959 (3).En 1959, Berdnt y Harty demostraron que tanto las lesiones en la parte media y lateral del astrágalo del pie que causaba la osteocondritis disecante eran fracturas osteocondrales derivadas de un traumatismo (12).
Estos autores clasificaron las lesiones en cuatro etapas diferentes (12):
- Etapa I: pequeña área de compresión del hueso subcondral
- Etapa II: fragmento osteocondral parcialmente desprendido
- Etapa III: fragmento osteocondral completamente desprendido sin desplazamiento
- Etapa IV: fragmento osteocondral completamente desprendido con desplazamiento.
Síndrome de pizamiento
Los síndromes de pinzamiento , descritos como “crestas osteocondrales” o “exostosis” ocurren en atletas adolescentes. Este síndrome suele producirse frecuentemente en corredores y saltadores, sobre todo, en la zona distal de la tibia, donde se localiza generalmente en la región anterior y lateral (9,10,11).El dolor y sensibilidad se localizan en la cara posterior y lateral del tobillo detrás de los tendones peroneos. Resulta importante destacar aquí también la reducción de actividad físico como tratamiento junto con fármacos antinflamatorios (3).
Waller (13) caracterizó este tipo de síndrome en la esquina anterior y lateral del astragalo pie, siendo localizado el dolor también en la región anteroinferior del peroné, atribuyendo lesiones por inversión del pie al paciente en cuestión.
Fracturas de estrés o por avulsión ocultas
Estas lesiones también se producen en la zona del pie, concretamente en el astrágalo.
En este sentido, cabe destacar el hueso trígono, como un hueso adicional (accesorio) que se desarrolla en ocasiones detrás del hueso del tobillo, es decir, en el astragalo pie. De hecho, algunos autores consideran este hueso como una antigua fractura en lugar de un hueso pequeño separado del astrágalo, siendo las fracturas del tubérculo posterior adyacente muy difícil de reconocer (14).
Watson y Dobas, en 1976, clasificaron el tubérculo posterior del astrágalo en cuatro etapas (15):
- Etapa I: proceso talar normal sin significado clínico
- Etapa II: tubérculo posterolateral del astrágalo aumentado, que puede ser fracturado durante la flexión plantar extrema en lesiones del tobillo
- Etapa III: hueso accesorio trígono, que puede ser irritado por microtraumatismos repetitivos
- Etapa IV: hueso trígono con una unión cartilaginosa o sincondrosis con el astrágalo que puede fracturarse mediante traumatismo agudo.
El síntoma más común de este tipo de fractura es el dolor a la palpación, concretamente en la región del tubérculo posterolateral del astrágalo. El edema se localiza a cada lado del tendón de Aquiles. La radiografía lateral es la mejor opción para diagnosticar fractura con un centro de osificación secundario no unido (3).
Diagnóstico
Tratamiento para las fracturas con desplazamiento del astrágalo
El tratamiento estándar para las fracturas con desplazamiento del astragalo pie es la reducción abierta y fijación interna (RAFI). No obstante, debemos de tener en cuenta las posibles complicaciones que pueden ocurrir durante este tratamiento.
Estudios anteriores, entre los que destacan el de Hawkins, Canale & Kelly, reportaron una alta incidencia de necrosis avascular, así como algunos estudios más frecuente, resaltando que entre el 30-100% pertenecen a fracturas desplazadas. De la misma forma, el porcentaje de incidencia para la artrosis postraumático corresponde con el 50-100% (8).
La hipótesis de estos estudios es que, en las lesiones graves, el tratamiento quirúrgico con RAFI ocasiona graves complicaciones que podrían necesitar nuevas intervenciones en el quirófano. Por ello, en estos ensayos clínicos se examinaron las complicaciones a largo plazo en 20 pacientes con fractura del cuello del astragalo pie (8).
Generalmente, se suele limitar la actividad física en pacientes jóvenes que presentan una dolencia en el astragalo pie, aunque también se podría combinar con un medicamento antiinflamatorio o una inyección de cortisona.
No obstante, de forma ocasional es necesario recurrir a la artroscopia o artrotomía para la escisión de un espolón óseo o de osteofitos distales de alguna zona del astragalo pie (3).
Existen diferentes tres tipos de tratamiento para la fractura del astragalo pie (3): tratamiento quirúrgico, técnica de la artronomía de tobillo y técnica de Thompson y Loomer.
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico del astragalo pie consiste en aplicar un yeso corto, una ortesis de pie tobillo, soportes para el arco, o botas de cuero con cordones por encima de dicha articulación (8).
Sin embargo, existe la posibilidad de requerir un tratamiento quirúrgico en casos en los que el dolor del astragalo pie es intenso, y tras 6 meses de un tratamiento conservador, sigue habiendo alguna limitación de la actividad física. En este caso recurriremos a la técnica de la artronomía de tobillo y técnica de Thompson y Loomer.
Técnica de la Artronomía de tobillo
Si es necesario realizar cirugía para tratar la anomalía del astragalo pie, el fragmento puede extirparse por artrotomía o artroscopia.
Parisien et al. explicaron todas las técnicas artroscópicas para el tratamiento de osteocondritis disecante de la articulación del tobillo, aunque dichas técnicas son complicadas y requieren de una gran experiencia en el uso de la instrumentación adecuada para realizar la técnica (16,17).
Debe de realizarse una artronomía si la extirpación de todo el fragmento no resulta segura después de la artroscopia. En cambio, si se utilizan técnicas abiertas de artroscopia los mejores resultados se obtienen con la perforación y escisión del cráter.
Si la artronomía se realiza después de la artroscopia, se aplica un segundo paño estéril, y se cambian los guantes y bata continuando con la artrotomía a través del orificio anterolateral o anteromedial de la artroscopia. Sin embargo, si no se hace tras la artroscopia, se realiza una incisión vertical de unos 1,5 centímetros de largo a nivel anterolateral o anteromedial, teniendo precaución con los tendones extensores y el conjunto neurovascular.
Técnica de Thompson y Loomer
Esta técnica consiste en realizar una incisión curva, convexa y centrada en el astragalo pie de unos 10 cm tras el maléolo medial.
Tras esto, se realiza una incisión longitudinal de 2 cm en la cápsula a nivel anteromedial que se prolongará desde la tibia al astrágalo del pie, dejando éste en posición de flexión plantar máxima. De esta manera, observaremos la superomedial de la cúpula astragalina.
Si no se puede detectar la anomalía de forma completa, se realizará un curetaje y perforado mediante una incisión curva sobre el tendón tibial posterior.
Una vez que se ha teniendo en cuenta lo anterior, el pie adoptará una posición de flexión dorsal, de manera que se observará la parte superomedial de la cúpula astragalina. Así, la lesión podrá observarse de forma adecuada y ser tratada por escisión o curetaje.
Una vez que se ha realizado la cirugía en el astragalo pie se comenzará a realizar ejercicios articulares, e intentar andar poco a poco hasta que sea tolerada esta parte del pie por el paciente. La vuelta a la actividad deportiva suele ser entre las 12-16 semanas.
Conclusión
El astragalo pie es un hueso que de forma ocasional puede sufrir algunos tipos de lesiones graves, cuyo principal síntoma es el dolor en la parte de la articulación del tobillo.
Entre las lesiones más frecuentes producidas en el astragalo pie se encuentran los síndromes de pinzamiento o compresión, las fracturas y la osteocondritis disecante.
Además, existen algunos tratamientos estándar para aliviar los síntomas de esta anomalía del pie, sin embargo, los que hemos tratado en este artículo son los más frecuentes: tratamiento no quirúgico, técnica de la artronomía del tobillo y técnica de Thompson y Loomer.
Cabe resaltar que existen estudios que han demostrado que un tratamiento quirúrgico con RAFI puede llegar a ocasionar graves complicaciones que podrían necesitar nuevas intervenciones en el quirófano tras la realización de una cirugía. Por ello, se han examinado las complicaciones a largo plazo en 20 pacientes con fractura del cuello del astragalo pie (8).
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