Esguince de tobillo: tratamiento y recuperación

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esguince de tobillo

En el mundo del deporte existen una serie de barreras que hay que superar para alcanzar el máximo nivel posible. Una de estas barreras son las lesiones deportivas, a las que tenemos dedicado un apartado específico dentro de esta revista dada la trascendencia que poseen de cara al rendimiento deportivo.  El presente artículo versa sobre el esguince de tobillo del haz ligamentoso lateral externo. Sabemos que el esguince lateral de tobillo es la lesión más común en el mundo del deporte (9, 17, 18).

En la revisión realizada por Fong y sus colaboradores en 2007 (9) , se estudiaron las lesiones que se producían en 70 deportes en 38 países diferentes y los resultados mostraron que el tobillo era la región más afectada entre las  lesionadas, y entre estas a su vez, el esguince de tobillo es el que más prevalece. Sabiendo esto, es obvio concluir que el tema merece especial atención a la hora de planificar las sesiones de entrenamiento de cara a la prevención de esta lesión, que puede apartar a un deportista de la competición  durante un período de tiempo que varía en función de la gravedad.

Lesión de esguince de tobillo

De acuerdo con la National Athletic Injury Registration System (NAIRS) of the United States, una lesión se considera producida por sobreuso si es consecuencia de una serie de microtraumas, y traumática si es consecuencia de un incidente traumático concreto. Estas últimas, a su vez, fueron clasificadas en lesiones producidas por contacto, cuando es un adversario el que genera el trauma,  o sin contacto, cuando el deportista se lesiona sin que un adversario intervenga de forma directa sobre la región afectada (15).

El esguince de tobillo es definido por la NAIRS como una lesión aguda producida por la distensión de los ligamentos de la articulación o la cápsula articular. Dentro de esta, existen una serie de grados de gravedad en  función del daño causado a la estructura ligamentosa. Se clasifican del grado uno al grado tres (2):

  1. Grado I: es una lesión moderada caracterizada por daño estructural a nivel microscópico, con escaso dolor local.
  2. Grado II: consiste en un desgarro parcial que se corresponde con una lesión moderada en la que se suele producir dolor manifiesto y edema visible, pero sin compromiso de la estabilidad articular.
  3. Grado III: ocasionan una rotura completa del ligamento provocando un edema importante e inestabilidad en la articulación

Este tipo de lesiones es importante tratarlas correctamente, con un proceso minucioso e individualizado para el sujeto, ya que aparte de ser un factor de riesgo para futuras lesiones, un mal proceso de recuperación podrá acarrear una inestabilidad al tobillo (20) y,  según Vries y sus colaboradores (18),  la inestabilidad lateral crónica del tobillo se da entre un 10% a un 20% entre las personas que han sufrido un esguince de tobillo agudo en la mencionada articulación.

Estas lesiones recurrentes, además, generan un gasto muy elevado a la sanidad pública (12), lo que se podría reducir con una gestión adecuada en los períodos de preparación de los deportistas, haciendo hincapié en el deporte amateur, que no dispone de grandes presupuestos ni personal altamente cualificado como se da a nivel profesional, donde un deportista importante apartado de la competición generaría pérdidas que podrían preocupar al equipo que le rodea y por ello tiene acceso a las mejores atenciones. La prevención y recuperación funcional del esguince de tobillo serán tratadas un poco más adelante.

Mecanismo lesional del esguince de tobillo

Para desarrollar exitosamente un programa de prevención y, si fuese necesario, de recuperación funcional, es imprescindible conocer el mecanismo que produce la lesión (3), es por ello que describiré lo más minuciosamente posible este proceso. Esta lesión se caracteriza por:

  • un veloz incremento de la flexión plantar (por encima de 50 grados),
  • la inversión (por encima de 45 grados).
  • una rotación interna (por encima de los 13 grados) durante los primeros 60 ms de contacto.

En el estudio realizado por D. Gehring et al. en 2013 (7), los resultados de los picos de velocidad angular para cada movimiento fueron 1240 grados/s para la flexión plantar, 1290 para la inversión y 580 para la rotación interna.

Posteriormente, en la segunda fase del proceso, después de una reducción de la flexión plantar y la inversión, la parte distal del pie sirve como pivote y tanto la inversión como la rotación interna se elevan nuevamente hasta los 42 y 24 grados respectivamente (fase 3 del movimiento). Estas fases aparecen gráficamente con los valores recogidos por el estudio realizado por D.Gehring (7) y sus colegas en la figura 1, en la que se pueden apreciar las oscilaciones en cada fase del movimiento.

Fases del proceso lesivo
Figura 1. Fases del proceso registrado durante un esguince de tobillo (7)

Unos de los resultados más curiosos de este estudio (7) es que el esguince de tobillo se inició mucho antes del contacto con el suelo. Esto pone de relieve la importancia de los ajustes preparatorios, especialmente durante las tareas no previstas (5).

En la figura 2 se aprecia el mecanismo representado con un modelo virtual de los huesos del miembro inferior durante el proceso lesivo (11). 

Proceso lesivo registrado en laboratorio
Figura 2. Lesión de esguince de tobillo registrada durante estudio en laboratorio con representación virtual de los huesos del miembro lesionado (11)

Factores de riesgo del esguince de tobillo

Para una mejor comprensión del esguince de tobillo, vamos  clasificar estos factores de riesgo en intrínsecos y extrínsecos:

  • Factores Intrínsecos del esguince de tobillo son aquellos inherentes al deportista, como podría ser la edad o el ROM (rango de movimiento por sus siglas en inglés).
  • Factores Extrínsecos del esguince de tobillos on los que afectan al deportista desde el entorno, como un terreno de juego irregular, entrenamiento de alta velocidad en climas fríos, etc.

A su vez, intrínsecos y extrínsecos se clasifican en modificables ,entendiéndose aquellos sobre los que se puede incidir para reducir la probabilidad de sufrir la lesión, como podría ser un déficit de fuerza que genere descompensación entre agonistas y antagonistas o una lesión recurrente y,por no modificables, los que son inherentes al deportista, tales como sexo, alineación de la articulación, etc.

Los factores intrínsecos no suelen actuar de forma simultánea con los extrínsecos en el momento que ocurre la lesión (2), y aislados raras veces son suficientes para causar lesiones. Sin embargo, la combinación de los factores de riesgo y su interacción predisponen al deportista a la lesión. En la figura 3 se presenta un esquema que aclara el proceso lesivo y el momento en que actúan los factores de riesgo.

Interacción entre factores de riesgo
Figura 3. Interacción entre factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos hasta que se inicia el desencadenante de la lesión (3).

En la literatura existen discrepancias entre lo que algunos autores consideran factores de riesgo y los que no. A continuación se muestran los encontrados.

Factores Intrínsecos del esguince de tobillo

  • K. Fousekis y colaboradores (13): esquinces recurrentes (en especial los que siguieron una mala recuperación)(1, 14), características anatómicas de la articulación y sus componentes (4), déficits funcionales en la fuerza isoquinética, la flexibilidad (4), la posición de la articulación y la oscilación del centro de gravedad (6) la mecánica de la marcha (19), el hemilado dominante (6), el incremento del peso y el BMI (índice de masa corporal en su acrónimo inglés) (16). Además, en el estudio que realizó K. Fousekis et al. publicado en 2012 (13), se concluye que las asimetrías en la fuerza muscular excéntrica de la articulación del tobillo y un incremento el BMI pueden aumentar el riesgo de los futbolistas de sufrir un esquince de tobillo sin contacto.
  • Bruce D. y colaboradores en 2002 (6) : recogen como factores intrínsecos del esguince de tobillo recurrente, el sexo, el peso y la altura, el hemilado dominante, el tamaño y la forma anatómica del pie, la laxitud de la articulación, la alineación anatómica y el rango de movimiento (ROM por sus siglas en inglés), la fuerza muscular, la velocidad de reacción y el balanceo de centro de gravedad. Algunos coinciden con el estudio anterior, y otros aparecen por primera vez.
  • Fong y colaboradores en 2009 (10): se consideran la medida transversal del pie, la fuerza de flexión plantar y el ratio entre la fuerza de dorsifléxión y flexión plantar y el miembro dominante que aumentarían el riesgo de lesión. Así mismo, el esguince de tobillo recurrente, los jugadores que no realizan un correcto estiramiento previo, los que tienen más equilibrio en uno de los miembros inferiores que en el contralateral y los que tienen sobrepeso son 4.9, 2.6, 2.4 y 3.9 veces más susceptibles de sufrir un esguince de tobillo. Además, deformidad cavovara, la mayor anchura del pie y el aumento del ROM en la eversión del calcáneo eran factores a considerar para un incremento del riesgo de lesión.

Factores Extrínsecos del esguince de tobillo

  • Bruce y colaboradores 2002 (6): propone como factores extrínsecos los vendajes y tobilleras, el tipo de calzado y la duración e intensidad de la competición.
  • Ekstrand y colaboradores 2006 (8): realizaron un estudio con futbolistas en el que compararon el riesgo de lesión en césped natural frente a artificial y la posición en el terreno de juego.
  • Fong y colaboradores en 2009 (10):  calzado con cámaras de aire.

Esguince de un joven jugando al fútbol

El conocimiento de los factores que intervienen sobre el esguince de tobillo nos permitirán actuar de una forma eficaz y eficiente para mantener a los sujetos entrenados con plena capacidad funcional durante el período de entrenamiento y competición. Disponemos de información en la sección de lesiones sobre los esguinces ligamentosos y sobre la lesión, el mecanismo lesional y los factores de riesgo del esguince de tobillo.

En el presente artículo vamos a conocer estrategias de prevención y recuperación funcional de esta lesión tan común en el mundo del deporte (4, 8, 9) en la que, según Lewin en 1989 (6), los ligamentos laterales son los más afectados. Las estructuras que se ven afectadas representadas en la figura 1 (5) son el peroneo astragalino anterior (PAA, 21 en figura 1), el peroneo astragalino posterior (PAP, 23 en figura 1) y el peroneo calcáneo (PC, 22 en figura 1). En referencia a estas estructuras, Clanton y Porter (3) cuantificaron el valor de la carga y comprobaron que el PAA soporta 138 N, frente a los 345 N que soporta el PC. Además, durante la flexión plantar (extensión), el PAA soporta más tensión.

Es por ello que es el más afectado dada la anatomía de la articulación y las circunstancias que suelen darse como norma general en el proceso lesivo descrito en la primera parte del artículo, en el que se combina la fuerza de inversión con la de flexión plantar.

Esguince de tobillo
Figura 1. Haz de ligamentos laterales (4)

 

El objetivo principal de la prevención y la rehabilitación del esguince de tobillo es compartido: fortalecer las estructuras que rodean la articulación para que esta goce de una estabilidad y protección suficiente que le permitan evitar sufrir la lesión o, en caso de producirse, regresar a la práctica deportiva con el menor riesgo de recurrencia posible.Para ello hay una serie de pautas a seguir, que en determinados momentos son similares, si no iguales, para ambos proceso.

Se cree que la inestabilidad crónica es el resultado de fallos neurales (propiocepción, velocidad de reacción y reflejos), musculares (fuerza, potencia y resistencia) y mecánicos (laxitud ligamentosa y rango de movimiento) (7). A continuación se presenta el proceso de recuperación funcional de esguince de tobillo

Recuperación funcional de esguince de tobillo

Antes de nada, y dejando claro el papel que desempeñamos los Graduados en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, comenzaremos a trabajar siempre con el alta médica y bajo el consentimiento del fisioterapeuta. Lo ideal sería actuar de forma integrada, como se da en equipos de trabajo bien estructurados pero, de no ser posible, debemos seguir las recomendaciones que el fisioterapeuta marca para no interferir con sus competencias y aprovechar sus conocimientos en la materia que se han de complementar con los nuestros para el mayor beneficio del atleta.

La recuperación funcional requiere una prescripción de ejercicios y actividades específicas que favorezcan la recuperación de los tendones, ligamentos, huesos y fibras musculares, sin generar un estrés excesivos sobre dichas estructuras, adaptándose a cada fase del proceso progresivo del sujeto. Se deben tener el cuenta el tamaño normal de los tejidos, la flexibilidad, la fuerza muscular, la potencia y la resistencia, controlando además la inflamación y el hematoma que se tratarán en la fase aguda de la lesión siguiente el protocolo PRICE (acrónimo ingles de Protection, Rest (Reposo), Ice (frío), Compression y Elevation).

La efectividad del programa de recuperación funcional de esguince de tobillo, a menudo determina el nivel de rendimiento deportivo y la futura funcionalidad de la región afectada (21). Es por ello que debemos seguir protocolos progresivos en volumen e intensidad, sin generar un estrés y excesivo en momentos inadecuados, que solo retrasarían y dificultaría alcanzar el objetivo de la vuelta a la práctica.

Apoyándome en la publicación de Bahr en 2007 (22), se plantean tres estadíos diferenciados en los procesos de rehabilitación deportiva.

Estadío de agudo

El objetivo principal es evitar que la lesión empeore, y esto vendrá determinado por una correcta intervención del equipo encargado de la asistencia inmediata a la lesión. Para este tipo de lesiones es recomendable el protocolo anteriormente citado conocido como PRICE, que a menudo va acompañado con inmovilización total o parcial de la articulación, que se recomiendo que sea el menor tiempo posible dadas las desadaptaciones que se generan durante ese período.

Si la lesión cursa con dolor e inflamación está indicado el uso de medicamentos, siempre prescritos por un médico.

En esta fase, el trabajo de carrera en agua sería una herramienta  de gran ayuda para evitar la pérdida de resistencia aeróbica, aumentar la vascularización de la región afectada y reducir las posibles desadaptaciones que se generarían.

Esguince de tobillo jugador

Estadío de rehabilitación del esguince de tobillo

Durante este estadío los objetivos principales son asegurar:

  • Amplitud normal de movimiento
  • Fuerza normal
  • Función neuromuscular
  • Capacidad aeróbica normal

En un programa de rehabilitación, el rango de movimiento, la fuerza muscular, la potencia y la resistencia deben volver a los niveles anteriores a la lesión, por lo que se puede desarrollar un programa que aparte de volver al estado previo, produzca un incremento en los niveles de estos elementos (21). La mejor forma de restablecer la amplitud normal de movimiento después del esguince de tobillo, es que el sujeto realice estiramientos activos y, si esto no es suficiente, que el equipo de fisioterapeutas realice elongaciones pasivas.

Esta amplitud de movimiento será un prerrequisito para que el atleta retome la técnica normal, además de ser un factor limitante de la capacidad para realizar entrenamiento de fuerza. En referencia a la recuperación de los niveles de fuerza en la lesión de esguince de tobillo, debemos tener muy claro que las limitaciones de rango de movimiento y dolor van a determinar las sesiones, por lo que debemos concretar el tipo de activación (isométrica, concéntrica o excéntrica) adecuado a cada fase del proceso, debido a la exigencia de la misma hacia las estructuras involucradas.

La progresión adecuada sería comenzar con contracciones isométricas en los ángulos del recorrido articular que nos permita el dolor y la inflamación, hasta llegar en el período más próximo a la vuelta a la práctica a contracciones excéntricas que son de gran exigencia a nivel de estrés estructural.  Además, debemos tener en cuenta un factor conocido como cross-transfer, que se está investigando, que consiste en la activación neural del miembro lesionado, entrenando el sano, tema que se tratará con posterioridad.

Cuando hablamos de la función neuromuscular, nos referimos principalmente a una de las claves de la recuperación funcional dentro de la lesión de esguince de tobillo, la propiocepción. 

La propiocepción nos permite conocer la posición de nuestro miembros y cabeza en el espacio, y saber como se está moviendo, aún cuando no estamos mirando, de manera que podamos caminar, mecanografiar o vestirnos sin necesidad de emplear el sentido de la vista. Es una sensación que se origina en los receptores conocidos como propioceptores (husos neuromusculares, órganos tendinosos de Golgi y receptores cinestésicos articulares), situados en músculos y tendones, que nos informan del nivel de contracción muscular, la tensión de los tendones y la posición de las articulaciones. Se trabaja principalmente provocando desequilibrios en superficies inestables.

El multifacético sistema musculoesquelético presenta varias vías por las que el sistema propioceptivo puede verse afectado. Como una articulación se mueve, se generan impulsos desde el músculo, la fascia, el tendón y los receptores articulares, y una lesión en cualquiera de estos receptores podría resultar en un déficit sensitivo.

La capacidad aeróbica no se puede descuidar tampoco, por lo que debemos adaptar el trabajo a la fase de progreso de recuperación. Se puede comenzar en fase aguda con carrera en agua, que como ya hemos comentado no genera impacto sobre las estructuras lesionadas, pasando a cicloergómetro, elíptica y, por último, la carrera normal que tiene una mayor exigencia dada la carga que se genera en zancada.

Estadío de entrenamiento después del esguince de tobillo

Esta fase está orientada a la transición de la recuperación de las cualidades citadas a la vuelta a la práctica, por lo que los ejercicios prescritos han de tener una transferencia al deporte practicado, haciendo que el atleta entrene técnica a la vez que se incide sobre fuerza, resistencia, coordinación y propiocepción. El equipo médico ha de tomar la decisión sobre cuando el atleta está preparado para la vuelta a la competición, con el menor riesgo de recaer.

Claves de un programa de esguince de tobillo

Como he citado anteriormente, es recomendable dividir los programas en fases, con el objetivo de hacer más minucioso el proceso de progresión y llevar un mejor control sobre las sensaciones del atleta. Un programa propuesto por la University of Missoury-Columbia, divide el proceso en tres fases, mientras que, Andrews y sus colaboradores en 2004 (21) exponen un programa que consta de cuatros fases, en las que describe un proceso que consiguió reducir la incidencia de la lesión en la muestra experimental.

Personalmente, considero más adecuado un programa de cuatros fases, en el que se pasa por todos los regímenes de contracción muscular, se trabaja la capacidad aeróbica de forma progresiva y la propiocepción se trabaja como parte imprescindible del proceso.

Las claves son las siguientes:

  • Establecer un objetivo y criterio para pasar de fase de la lesión de esguince de tobillo, basado en el dolor y la fuerza en comparación con el miembro sano.
  • Emplear para el trabajo de fuerza en fase I contracción isométrica, en fase II concéntrica, en fase III el ciclo de estiramiento-acortamiento completo y en la IV ejercicios específicos del deporte para el esguince de tobillo  en cuestión incidiendo sobre la técnica, incrementando volumen e intensidad con la progresión del sujeto.
  • Trabajar la capacidad aeróbica en agua en la fase I y parte de la II, progresando de agua, bicicleta estática, elíptica y por último tapiz y exterior.
  • Trabajar la propiocepción en todas las fases de recuperación de esguince de tobillo, incrementando exigencia empleando la privación de información visual y las superficies inestables, además de desequilibrios provocados.
  • Trabajar en todas las fases el rango de movimiento, empleando una pelota de tenis o ejercicios como el de “escribir en el aire” con el dedo índice del pie el abecedario, a parte de las movilización pasiva.
  • Cerciorarse al 100% de que el deportista puede regresar sin riesgo a los entrenamientos y competición.

Esguince de tobillo esquiando Siguiendo estas pautas y acompañando durante el proceso al deportista que está bajo nuestra tutela, nos aseguraremos con un elevado porcentaje de fiabilidad de que los factores de riesgo que aumentan la incidencia del esguince de tobillo se ven reducidos de forma significativa.

Bibliografía sobre el artículo de esguince de tobillo

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