Se entiende por fascitis plantar la inflamación aguda de la aponeurosis plantar, la cual es una estructura de tejido conjuntivo que se localiza en el arco del pie, fijándose en el talón y extendiéndose hasta anclarse en la base de los dedos, y cuya función no es otra que sostener el arco plantar (17, 18).
Esta patología es también es conocida con el nombre de talalgia plantar (18) y su principal síntoma es un dolor localizado en el talón o en la zona media de la planta del pie afectado, siendo especialmente intenso por la mañana y disminuyendo a lo largo del día hasta volver a ser intenso según transcurren las horas (19).
Actualmente la fascitis plantar es la causa más común de dolor en esa zona del cuerpo en la población adulta (20) calculándose que afecta entre el 11-15% de los pacientes que acuden a consulta por dolor en el pie (21). Puede llegar a ser una afección incapacitante en caso de no tratarlo de una forma adecuada, ya que se ha visto que si los problemas persisten más allá de los 6 meses aumenta el riesgo de adquirir un carácter crónico (22).
Causas de la fascitis plantar
La fascitis plantar suele aparecer debido a un aumento de la fuerza de tracción sobre la fascia (21). Esto provoca la realización de microtraumatismos repetidos propios en el apoyo de la marcha, generando rupturas localizadas en la fascia plantar que conllevan un desgaste del colágeno (22) y asimilan finalmente una tendinosis (18).
Para resumir algunas de las posibles causas de su aparición acudimos al estudio realizado por Torrijos et al. (17) los cuales señalan que la fascitis plantar puede aparecer por:
- La práctica de deportes sobre superficies duras.
- Sobrecargas.
- Variaciones anatómicas en los pies que multiplican la tensión que debe soportar la fascia plantar (pronación exagerada, pies planos, pies cavos, un tendón de Aquiles corto, falta de flexibilidad de los gemelos…).
- Síndrome del túnel tarsiano, provocando una alteración de los nervios y tendones que llegan al pie.
- Fracturas por estrés en el calcáneo.
- Calzado inadecuado (suela demasiado rígida o demasiado blanda, desgaste excesivo del talón…).
- Apoyo de antepié en la carrera (sobre las puntas) diferencia de longitud de las extremidades inferiores (dismetría) tibias curvadas o caderas en anterversión.
- El sobrepeso: un sobrepeso de 3kg aporta en cada apoyo un impacto suplementario de 9kg , lo que puede llevar a una sobrecarga con el paso de los kilómetros.
- Aumento de peso repentino (embarazo), que provoca que el complejo musculoligamentoso que sujeta el pie resulte insuficiente para sostener el peso de la persona.
- Atrofia de la almohadilla grasa natural del pie .
Fascitis plantar. Definición y descripción
En la fascitis plantar la función se ve limitada por el dolor en la parte inferior del talón, causada por microtraumatismos repetidos en la zona de origen de la fascia (tubérculo medial del calcáneo).
La fascitis plantar se considera que es un proceso autolimitante (es decir su duración está restringida a la propia evolución natural y no por otras influencias) aunque de larga evolución, puede estar meses o incluso años sin resolverse.
La fasciopatía plantar comprende tanto a la fascitis plantar (inflamación aguda de la aponeurosis o fascia plantar) como a la fasciosis plantar (proceso crónico degenerativo del colágeno).
En la fasciosis no aparecen los signos propios de la inflamación, como la presencia de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. Los estudios histológicos, muestran degeneración de los tejidos a nivel de la tuberosidad medial del calcáneo, con una reparación inmadura que puede cursar con fibrosis e hipervascularización.
Las biopsias de la fascia en pacientes afectados de fasciosis muestran un fracaso en el proceso de autoreparación de los tejidos sin evidencia histopatológica de inflamación. Por este motivo se recomienda usar el término fasciopatía o fasciosis (Morral, A., 2017)16.
La entesis fascia-calcáneo es uno de los eslabones más frágiles del complejo aquíleo-calcáneo-plantar. En dicha entesis se producen micro-roturas y una respuesta inflamatoria aguda. Si las tracciones excesivas persisten, el proceso natural de reparación no es capaz de hacer frente a las constantes exigencias mecánicas.
Existe un intento de curación, con un aumento del colágeno tipo III en detrimento del colágeno tipo I. El proceso de reparación no puede concluir de forma exitosa. Esta inmadurez en los tejidos se constata con la presencia de hipervascularización y fibrosis.
La fascia plantar se engrosa y pierde su elasticidad. La rigidez mecánica de una fascia degenerada es 5 veces superior a la de una fascia sana. La estructura es menos estable y más vulnerable a las tracciones.
Todos estos cambios disminuyen las propiedades biomecánicas de la fascia y pueden ser el origen del dolor. Este aumento de la rigidez en el tejido, genera una mayor presión dentro de los tejidos plantares.
A su vez, esta presión aumentada actúa sobre la superficie externa de los vasos sanguíneos, reduce el área de su sección transversal e implica una disminución en el flujo sanguíneo.
Esta cascada de acontecimientos puede ser la causa del fracaso en el proceso de reparación natural. Histológicamente, el patrón tisular normal es sustituido por tejido cicatricial indiferenciado y también por tejido necrosado, que pueden convertir a la fasciopatía plantar en una patología recalcitrante (Morral, A., 2017)16.
Fascitis plantar. Anatomía y función de la fascia
La fascia plantar es una membrana densa y fibrosa de tejido conjuntivo que se encuentra a lo largo del pie. Se origina en el tubérculo medial del calcáneo y se extiende hasta las falanges (se divide en cinco bandas digitales que se insertan en la base del periostio de la falange proximal de cada dedo del pie) y las cabezas de los metatarsianos.
Las fibras de la fascia plantar también se mezclan con la dermis, el ligamento metatarsiano transverso y la vaina flexora. Incluye un componente central grueso y unos componentes mediales y laterales más delgados (Erro, E., 2014)1.
La fascia plantar es una estructura con poca vascularización, relativamente inelástica y muy resistente. En estudios post mortem, el alargamiento máximo es sólo del 4% de su longitud y es necesaria una fuerza de tracción de 1000 Newtons para provocar su ruptura (Morral, A., 2017)16.
Según citan García, F., Flórez, M., Escribá, M. (2007)4, sus fibras de colágeno, denso y resistente, colaboran a formar y a mantener la forma del arco longitudinal del pie, en bipedestación y al caminar, sobre todo durante la fase de estancia media. En ese momento la fascia se tensa, al realizar la tibia un movimiento de rotación interna y el pie un movimiento de pronación.
Esa tensión controla ambos movimientos. Se ha sugerido que cuando hay excesiva pronación la fascia plantar se puede ver sometida a sobreestiramiento pero este dato no está claramente confirmado.
La aponeurosis plantar juega, además, un papel importante en la transmisión de la fuerza del tendón calcáneo al retropié en la fase de despegue del talón, ayudando al complejo del tríceps sural a iniciar la fase de balanceo.
Tiene también un papel importante, por su flexibilidad, en la absorción de impactos dinámicos, durante la marcha, el salto y la carrera permitiendo que la planta del pie se acomode bien al suelo. Así, al caminar el pie absorbe alrededor de 1.2 veces el peso del cuerpo y al correr hasta el doble del peso corporal.
La acción de la dorsiflexión de los dedos en la fase de despegue del talón sobre la fasciaplantar se ha comparado a la función de un torno, el denominado “mecanismo windlass”. Este mecanismo consiste en que, con la flexión dorsal de los dedos, la fascia plantar se enrolla alrededor de la cabeza de los metatarsianos, acortando su longitud efectiva, aumentando la tensión a todo lo largo de ella y produciendo un aumento del arco plantar.
En la fase de despegue del talón la tendencia a la flexión plantar de los metatarsianos, tras la dorsiflexión de los dedos, es resistida por las fuerzas de reacción del suelo y la elevación del arco plantar se consigue por un complejo movimiento de supinación y rotación externa del pie y a través de la actuación del resto del miembro inferior.
De ese modo la activación de ese mecanismo de torno se cree que aumenta la estabilidad del arco, en preparación para la propulsión.
Clínicamente el efecto es más pronunciado con la dorsiflexión del primer dedo que con la de los restantes, debido al mayor grado de curvatura de la primera cabeza metatarsiana y al mayor rango de movilidad del primer radio.
Fascitis plantar. Etiología y factores de riesgo
A partir de los trabajos de López, D. (2014)6; Martin, R. y colaboradores (2014)7; Erro, E. (2014)1, encontramos los siguientes factores predisponentes para sufrir fascitis plantar:
- Idiopática (causa desconocida).
- Aumento de la edad: disminución progresiva de colágeno, agua y elasticidad de la aponeurosis plantar, disminución de la regeneración tisular.
- Permanecer períodos largos de tiempo en bipedestación
- Correr. Por mala planificación, falta de adaptación, gran volumen e intensidad, etc.
- Realizar actividades donde se soporte peso (por ejemplo, en el trabajo), particularmente bajo condiciones con pobre absorción de choques que puedan implicar bastante tiempo caminando, especialmente sobre superficies duras y/o saltar dentro y fuera de vehículos (camiones o montacargas).
- Trastornos biomecánicos del pie y otras zonas: diferencias en la longitud de los miembros inferiores, pie varo, pie valgo, pie equino, pie plano y pie cavo. Significativo es el exceso de pronación mantenida en el pie.
- Sobrepeso- obesidad (IMC > 30 kg / m2).
- Estilo de vida sedentario.
- Disminución o limitación de la dorsiflexión del tobillo, disminución de la movilidad articular en la articulación metatarso-falángica del primer dedo (Morral, A., 2017)16, tensión en el tendón calcáneo y en la musculatura intrínseca del pie,
- Cambios degenerativos del tejido adiposo en el talón (disminución de la almohadilla grasa).
- Disminución de la fuerza de los músculos intrínsecos del pie.
- Calzado inadecuado: en punta, horma estrecha, sobreuso de plantillas, tacón alto, suelas rígidas desde niño, muy plano o mucha protección.
Fascitis plantar. Diagnóstico
Autores como López, D. (2014)6; Erro, E. (2014)1, recogen algunos signos, síntomas y pruebas evaluativas esenciales tales como:
- Dolor en la planta del pie y la parte inferior del talón, concretamente en la prominencia anteromedial del calcáneo, soliendo ser más intenso en los primeros pasos de la mañana o después de un periodo de inactividad física. Comúnmente a la noche el pie va a flexión plantar, contrayéndose ligeramente la fascia plantar, por eso al levantarse y comenzar a andar, la repentina flexión dorsal y el estiramiento de la fascia aumentan el dolor.
- Al empezar a caminar tiende a disminuir, pero no llega a desaparecer y es aumentado con largos periodos en bipedestación, caminando o de ejercicio (sobre todo en superficies duras) y con actividades que requieran cargar pesos.
- El dolor se incrementa con la flexión dorsal forzada del pie y de los dedos, con la extensión de la rodilla (por el aumento de tensión en la aponeurosis plantar), al subir escaleras, al caminar descalzo y/o sobre las puntas de los dedos.
- Podría verse la presencia de inflamación o atrofia.
- A la palpación de la fascia plantar en su origen, la tuberosidad antero-interna del calcáneo, aparece un dolor agudo propio de la fascia plantar. En los casos mas avanzados una palpación más proximal de la fascia también provoca dolor.
- «Windlass test»: realizar una dorsiflexión del primer dedo del pie, que si resulta positiva, el dolor aumentará. Esto se debe a que se produce un aumento de la tensión de la aponeurosis plantar, siendo más evidente y sensible cuando se realiza en bipedestación.
- Valorar la movilidad del pie y tobillo no es indispensable para el diagnóstico, pero podemos encontrarnos con la presencia de disminución de la flexión dorsal del pie, factor predisponente para la fasciopatía plantar.
- Es conveniente valorar déficits sensoriales o hipostesias para descartar lesiones de origen neural que puedan estar causando los síntomas.
- Como herramientas complementarias, aunque a veces necesarias para descartar desordenes alternativos y realizar un diagnóstico diferencial, se encuentran los métodos diagnósticos por imagen (radiografía simple, ecografía y resonancia magnética).
En las radiografías simples, aunque el espolón de calcáneo siempre es visto en estas, no existe una correlación clínico-radiológica con la fasciopatía plantar.
El estudio por ultrasonografía o ecografía es una herramienta útil para las lesiones del tejido blando del talón. Diagnostica la fasciopatía plantar, midiendo el grosor de la fascia plantar y sabiendo que se considera como diagnóstico positivo un grosor mayor de 4.0 mm de la misma.
Sin embargo, muchos pacientes con signos sintomáticos de fasciopatía plantar tienen un grosor por debajo de 4.0 mm, y pacientes asintomáticos han mostrado en algunos casos grosor por encima de 4.0 mm. (Broholm, R., Pingel, J., Simonsen, L., Bülow, J., Johannsen, F., 2017)3.
Con la ecografía o ultrasonografía se miden varias características de la fasciopatía plantar como el grosor, pérdida de estructura fibrilar, acúmulos perifasciales, calcificaciones e hiperemias. Engrosamiento y cambios de señal en la fascia plantar así como edema de tejidos blandos adyacentes y médula ósea pueden ser evaluados con la resonancia magnética (Draghi, F., Gitto, S., Bortolotto, C., Guja, A., 2017)8.
(B). En ultrasonografía, la fasciopatía plantar presenta engrosamiento de la fascia plantar (línea discontinua, 6.5 mm), una apariencia hipoecoica y pérdida del patrón fibrilar.
(C). La resonancia magnética confirma engrosamiento de la fascia plantar en su origen calcáneo (flecha de doble cabeza) con áreas intrasubstancia de intermedia y alta intensidad de la señal en T1-weighted y (D) sensibilidad a fluidos.
Fuente: Draghi, F., Gitto, S., Bortolotto, C., Guja, A. (2017)8.
- En la práctica clínica también puede ser muy útil para realizar una comparación con el pie contralateral y observar posibles diferencias.
- Análisis biomecánico de la marcha. Nos puede proporcionar información muy interesante acerca del origen de la patología y del enfoque de su tratamiento.
Ejercicios para la fascitis plantar
- Calzado adecuado a la persona y a sus actividades diarias (profesionales, deportivas, etc). Algunas requerirán un poco de tacón, que absorban impactos, otras una tendencia más minimalista, otros un rango medio…
- Reducir la carga a la que es sometida la fascia: analizar qué la causa principalmente. Por ejemplo, si es un corredor, disminuir el número de días de carrera o sustituir algunos de ellos por ejercicios que no produzcan sobrecarga de la fascia como la bicicleta o ejercicios en piscina (Travé, A., 2013).
- En el caso de presencia de talalgia plantar en pacientes obesos los ejercicios para perder peso se efectuarán en descarga para no provocar dolor en el talón (García, F., Flórez, M., Escribá, M., 2007)4.Educación y asesoramiento para la pérdida de peso.
- Ejercicios de fuerza: generales, musculatura intrínseca del pie, otros músculos del miembro inferior.
Ejemplo de ejercicios para la fascitis plantar de carácter generales (tipo sentadilla y valorar el pie).
- Ejemplo de fortalecimiento de los músculos intrínsecos del pie:
- Ejemplo de fortalecimiento de otros músculos del miembro inferior: abductores de la cadera (en decúbito lateral o de pie con bandas elásticas o con pesas), rotadores externos, músculos flexores plantares (ejercicios de marcha de puntillas hacía delante y hacia atrás, con o sin pesos en el tobillo), ejercicios de fortalecimiento de los músculos inversores.
Imagen 12. Concéntrico de gemelo con dos pies en la imagen derecha y excéntrico de gemelo a la derecha a un pie. Fuente: Martínez-Barrios (2012)11.
Los ejercicios excéntricos del gemelo son para estimular la generación de fibras musculares en serie y, por tanto, la elongación del músculo. Poner la punta del pie en el escalón y con las rodillas estiradas, bajar lentamente el talón. (Travé, A., 2013)12.
Imagen 13. Ejercicios con bandas elásticas: inversión, eversión, flexión plantar, flexión dorsal. Fuente: Travé, A. (2013)12.
- Evaluar la dorsiflexión del tobillo: Tarrío, H. (2014)13.
La movilidad en dorsiflexión del tobillo en cadena cinética cerrada, con la planta del pie apoyada en el suelo suele ser de 20º hasta 40º. La dorsiflexión se suele valorar en carga.
La rodilla debe avanzar 10 cms por delante de la línea vertical de la punta del pie (si esta distancia es inferior se considera rango de movilidad reducido), debemos tener presente que no colapse la rodilla en valgo, ni rotar pie o cadera, es decir evitar movimientos compensatorios en las articulaciones consiguientes.
Test de dorsiflexión: Arrodillado en el suelo con una posición similar a estirar los flexores de la cadera (psoas), con la rodilla en el suelo. El pie derecho (evaluado) estará por delante apoyado a unos 10 cm de una pared.
Con el peso cargado en el tobillo realizo una dorsiflexión intentando aproximar la rodilla hacia la pared sin que el talón se eleve o se produzcan compensaciones
- Estiramientos de la fascia plantar, tríceps sural, isquiotibiales.
Los autoestiramientos de la fascia plantar con la mano y en descarga se hacen antes de dar los primeros pasos por la mañana y también antes de finalizar un periodo prolongado de sedestación o de inactividad, que son los momentos en que habitualmente hay más dolor y cuando peor se tolerarían los estiramientos en carga (García, F., Flórez, M., Escribá, M., 2007)4.
Si no se puede realizar con la rodilla en flexión se efectuará, como alternativa, con la rodilla extendida y, entonces, para alcanzar el pie se utilizará una toalla, cinta o banda inelástica. El paciente puede estar, en este caso, sentado en la cama o en el suelo.
Los ejercicios tradicionales de estiramiento de tríceps sural efectuados de pie y con dorsiflexión de los tobillos realizan sólo un cierto grado de estiramiento de la aponeurosis plantar pero no la aíslan de forma óptima porque fundamentalmente producen estiramiento aquíleo y del resto del tríceps sural.
No reproducen el “mecanismo windlass”, al no realizarse dorsiflexión del primer dedo, y pueden ser origen de microdesgarros. No obstante, es importante destacar, que existe una relación anatómica y funcional entre la fascia plantar y los músculos gastrocnemios.
Los tratamientos deben prestar mucha atención al acortamiento muscular de los músculos gastrocnemios, porque producen grandes tensiones biomecánicas en la fascia plantar.
Se ha teorizado que la poca flexibilidad del tríceps sural puede conducir a la pronación excesiva y sobrecompensación de la fascia plantar en la primera articulación metatarso-falángica, y por lo tanto aumentar la tensión en la inserción de la fascia con el calcáneo Morral, A. (2017)16
- Terapia manual: masoterapia, masaje-criomasaje, miofascial puntos gatillo, movilidad articular.
Ejemplos de ejercicios:
- Órtesis plantares: Las más utilizadas son las férulas nocturnas, taloneras blandas, y plantillas. Recomendadas comúnmente para ayudar a prevenir la sobrepronación del pie y descargar las fuerzas tensiles de la fascia plantar.
Propuesta de un tratamiento no invasivo para la fascitis plantar
Para el tratamiento no invasivo de la fascitis plantar son diversas las propuestas que existen en la actualidad. Entre ellas destacan algunas como el uso de ultrasonidos, la iontoforesis, el material ortopodológico, vendajes, estiramientos, ondas de choque, láser, magnetoterapia o acupuntura entre otras (9).
Todas estas técnicas han mostrado buenos resultados en la práctica, provocando que solo en el 3% de los casos sea necesario llegar a recurrir a la cirugía (6).
Los objetivos en el tratamiento de la fascitis plantar son los siguientes (6):
- Reducir el dolor del paciente.
- Disminuir el estrés sobre los tejidos blandos afectados corrigiendo para ello las alteraciones biomecánicas presuntamente responsables del inicio del dolor.
- Restaurar la flexibilidad y la fuerza.
Para la propuesta que adjuntamos en este artículo nos basamos en algunas de las pautas propuestas por Torrijos et al en su artículo (1). Todos los ejercicios pueden ser realizados en casa con la necesidad de muy poco material, por lo que su realización es sencilla y asequible.
La propuesta se basa en las siguientes pautas:
- Aplicación de hielo: Masaje de la zona afectada en la fase más intensa del dolor durante 10-20 minutos (sin exceder los 30 minutos) unas 3-4 veces al día.
- Ejercicios activos: Tratar de arrastrar y coger una toalla utilizando solo los dedos de los pies (se puede colocar un peso en el extremo para aumentar la resistencia).
- Masajes en la zona afectada: Se pueden realizar con una pelota de golf o una botella de agua. Se sitúan en la planta del pie afectado y se hacen rodar masajeando todo el arco plantar, cuidando de no presionar en exceso el talón.
- Estiramientos: Se deben realizar estiramientos tanto la fascia del pie como del tríceps sural.
Las consideraciones aquí descritas pueden compaginarse con la aplicación de ultrasonidos y la utilización de un vendaje neuromuscular, los cuales se han mostrado también como medidas efectivas en la recuperación de la fascitis plantar mediante tratamientos no invasivos.
Conclusiones sobre la fascitis plantar
La fascitis plantar es una afección muy común tanto en la población deportista como en la no deportista, la cual puede llegar a limitar de una forma importante la actividad diaria del paciente en caso de no tratarse adecuadamente.
En este contexto, el valorar de una forma rápida la afección y establecer un protocolo precoz es determinante para evitar que las molestias adquieran una mayor repercusión y la dolencia llegue a cronificarse.
Al fijar un tratamiento para la fascitis plantar, los ejercicios no invasivos basados en la aplicación de hielo, estiramientos, fuerza y vendajes se han mostrado muy eficaces en la disminución del dolor y posterior mejora.
- La fasciopatía plantar comprende tanto a la fascitis plantar (inflamación aguda de la aponeurosis o fascia plantar) como a la fasciosis plantar (proceso crónico degenerativo del colágeno) y así como a otros orígenes patológicos.
- La fascia plantar tiene una función muy importante en la biomecánica corporal, al permitir, controlar, absorber… movimientos e impactos, donde el mecanismo windlass tiene un rol destacado.
- La fasciopatía plantar, tanto en su etiología como tratamiento, debe abordarse desde una óptica multicausal.
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AUTOR COLABORADOR | Jorge Polvorinos
