Lesión de ACL o Anterior Cruciate Ligament

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Lesión de ACL

En este artículo analizaremos por qué se producen las lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA), en inglés lesión de ACL o Anterior Cruciate Ligament, y cuáles son algunas de las propuestas científicas para prevenirlas o recuperarse con las mejores garantías posibles.

Antecedentes y estado actual del tema

La lesión de ACL Anterior Cruciate Ligament , es una lesión frecuente y tiene como resultado una discapacidad funcional significativa. Representa el 50% de lesión de ACL  de las que el 75% se producen durante actividades deportivas.

La incidencia de lesión de ACL es mayor en población expuesta a patrones biomecánicos aberrantes que frecuentemente se observan en deportes como el baloncesto, fútbol o esquí.

Mecanismo lesional

El mecanismo de lesión más frecuente en la lesión de ACL, es la rotación del fémur sobre la tibia fija (pie apoyado) durante un movimiento de valgo excesivo o forzado denominado colapso en valgo1.

Respecto a la lesión de ACL sin contacto, la deceleración brusca con rodilla bloqueada en extensión, con o sin cambio de dirección, o al caer de un salto, son los mecanismos más comunes2, a su vez, aislada o en combinación con rotación interna de la tibia.

En estudios recientes se han observado lesión de ACL durante una flexión forzada de rodilla, por lo que puede considerarse un tercer mecanismo lesional1.

Anatomía y función del ACL

Basándonos en el trabajo de Ayala-Mejías3, el ACL es una estructura intraarticular y extrasinovial. Su inserción proximal se sitúa en la porción más posterior de la cara interna del cóndilo femoral externo; se dispone en dirección distal-anterior-interna, abriéndose en abanico hacia su inserción distal en la región anterointerna de la meseta tibial entre las espinas tibiales.

El ACL es una estructura fibrosa que se divide en varios fascículos o bandas. El número y la función de estas bandas siguen siendo un tema discutido, porque en ocasiones es difícil distinguirlas, ni macro ni microscópicamente.

Habitualmente se describen dos fascículos:

  • El fascículo posterolateral (PL) se refiere al más posterior y externo en la tibia y al más posterior y distal en el fémur.
  • El fascículo anteromedial (AM) es el más anterior e interno en la tibia y el más proximal y anterior en el fémur.

El fascículo AM es la parte estructural más anterior y más expuesta a traumatismos. Cuando éste se flexiona, la rodilla tensa el fascículo AM y el ligamento rota 90º sobre sí mismo. Cuando se extiende la rodilla, se tensa la banda PL y el ligamento se aplana y ensancha. Sin embargo, ambos fascículos se elongan en el final de 30º de extensión de rodilla4.

La principal función del ACL1, es prevenir la traslación anterior de la tibia respecto al fémur, contribuyendo a su vez a la estabilización en el plano frontal (movimientos en varo y valgo) y en el transversal (rotaciones, a cargo en mayor medida del fascículo posterolateral). También se encarga de limitar la hiperextensión aunque en menor medida porque esta función la realiza principalmente el ligamento cruzado posterior (LCP).

Diferencias entre sexos en la lesión de ACL, Características únicas del sexo femenino

La mujer es más susceptible de padecer lesión de ACL producidas por un mecanismo sin contacto que el atleta masculino (2.4 a 9.7 veces mayor). Las diferencias pueden deberse a la experiencia, las diferencias en la formación, diferentes relaciones de resistencia-peso, la alineación del miembro, la laxitud articular y los patrones de reclutamiento muscular1. En la obra de este autor se referencia a Wilk5 quien expone diversas particularidades de la mujer.

Tabla 1, diferencias entre sexo en la lesión de ACL
Tabla 1: Diferencias de sexo entre mujeres y hombres.

Ramírez6   informa que en mujeres es frecuente encontrar una descompensación debido a la mayor fuerza muscular de cuádriceps que de isquiotibiales debido a factores biomecánicos, a que tienen mayor valgo fisiológico que los hombres en los movimientos (apoyos, pivotes, etc) y a los factores hormonales mediante el efecto de los estrógenos, que suponen un riesgo mayor sobre las propiedades mecánicas del ACL, especialmente durante la fase preovulatoria del ciclo menstrual. Así lo testifican Myklebust y colaboradores7 quienes en un estudio con jugadoras de balonmano encontraron que el 50% de la lesión de ACL  sucedían durante la fase menstrual, el 29% en la fase folicular, 14% en la fase luteal temprana y 7% en la fase lutel tardía.

Osteoartritis y marcadores de líquido sinovial

Janssen y colaboradores8 realizaron un seguimiento de los pacientes hasta los diez años tras la reconstrucción de ACL. Al final de ese período se pudo cuantificar que el 53.5% de los sujetos padecían osteoartritis. A través de este seguimiento, propusieron como factores de riesgo potenciales para padecer osteoartritis la meniscectomía medial antes o durante la reconstrucción del ACL (lo aumenta 4 veces), y la lesión del cartílago articular grado III (aumenta el riesgo 5.2 veces).

Más allá de los factores de riesgo para padecer osteoartritis se pudo poner de manifiesto que no había relación directa entre la osteoartritis y el nivel de actividad física así como con el Pivot Shift positivo.

Prevención-recuperación de la lesión de ACL

Periodización

 El proceso de recuperación de la lesión de ACL de la rodilla tiene unas fases. Martin9 , siguiendo a Paredes y colaboradores10 , muestra la siguiente periodización para un deportista profesional:

tabla 2, periodización de la lesión de ACL
Tabla 2: Periodización de la lesión de ACL, jugador profesional

Importancia de los isquiotibiales en la lesión de ACL

Los programas de prevención dirigidos al control neuromuscular del tronco y cadera pueden ayudar a disminuir el riesgo de lesión del ACL 11 , donde debe enfatizarse el fortalecimiento de la musculatura isquiotibial3. De hecho, Opar y Serpell12 especulan que lesiones de los isquiotibiales pueden generar alteraciones generales en el plano sagital y coronal, en este último porque los vientres mediales y lateral tienen distintos roles. En efecto, comparado con hombres, las mujeres muestran mucha mayor activación de su isquiotibial lateral durante deceleración de una tarea de salto-caída.

El bíceps femoral (BF) es responsable del valgo de rodilla, por tanto, la reducción de la activación lateral a medial podría ser lograda por una mayor disminución en la actividad del BF comparado con la actividad del semitendinoso (ST) y semimembranoso (SM), un mayor aumento en la actividad de ST y SM comparado con la actividad del BF, o una concurrente disminución en la actividad del BF y un aumento en la del el ST y SM.

Desde una perspectiva mecanicista, bajos niveles de la fuerza flexora de rodilla (absoluta o relativa a la fuerza del cuádriceps) podría resultar en un ángulo reducido de flexión en la articulación de la rodilla y consecuentemente un aumento en la fuerza de reacción del suelo vertical y fuerza de cizalla del fémur sobre la tibia. La imagen siguiente explica este concepto.

imagen 2 de lesión de ACLImagen 2: maniobra de cambio de dirección13

La maniobra de cambio de dirección más probable a originar una lesión de ACL sin contacto se ve en el atleta en el lado izquierdo. El deportista en el lado derecho cambia de dirección con mayor ángulo de flexión de rodilla comparado con la imagen de la izquierda.

Esto sugiere un menor ratio Q:H (es decir, mayor fuerza y activación relativa del cuádriceps respecto a la fuerza y activación de los isquiotibiales). Por tanto, la tensión de los isquiotibiales relativa a la tensión del cuádriceps en el lado izquierdo no es tan grande como en el atleta de la derecha. Para el atleta de la izda. es probable que conduzca a un aumento en la translación anterior tibial cuando el pie/extremidad inferior es fijada.

Por todo lo anterior, Begalle y colaboradores14 convinieron que identificando ejercicios que faciliten el equilibrio en la activación de los cuádriceps e isquiotibiales, podría ser beneficioso en la rehabilitación y prevención de lesión de ACL, de un modo seguro y progresivo.

tabla 3, lesión ACL
Tabla 3: ratio Q:H en diferentes ejercicios
imagen 2 ACL
Imagen 3: Single-limb dead-lift exercise, el ejercicio con menor diferencia en el ratio Q:H

Pliometría y lesión del ACL

Siguiendo el trabajo de Bergé15 , las actividades pliométricas se inician habitualmente a las 12 semanas después de una reconstrucción con autoinjerto de tendón rotuliano y se retrasan hasta las 16 semanas después de uno de semitendinoso.

Los ejercicios pliométricos progresan realizando desplazamientos (saltando en el sitio, hacia los laterales, en diagonal y rotacional), de bipodal a unipodal, combinando el salto con otros ejercicios (sentadillas o skip lunging). Se utilizan cajones de diversas alturas.

Las actividades pliométricas se inician cuando el paciente puede realizar la carrera continua, posteriormente se introducen los ejercicios de agilidad específicos de cada deporte.

Hay una batería de pruebas funcionales para evaluar las limitaciones funcionales provocadas por la rotura del ACL, son todas de salto con una pierna, se realizan 2 veces con cada pierna y se utilizan para establecer la simetría entre las 2 extremidades inferiores:

a) Distancia recorrida con un salto a una sola pierna (One-legged single hop for distance): paciente de pie apoyado en 1 pierna. Salto a la máxima distancia posible con aterrizaje sobre la misma pierna. Se mide distancia saltada.

b) Salto con una sola pierna medido por tiempo (One-legged timed hop): paciente salta con 1 pierna una distancia de 6 m. lo más rápido posible. Se anota el tiempo con un cronómetro.

c) Distancia recorrida con triple salto con una sola pierna (One-legged triple hop for distance): paciente de pie apoyado con 1 pierna. Tres saltos consecutivos con 1 pierna a la máxima distancia posible con aterrizaje sobre la misma pierna. Se mide distancia total saltada.

d) Distancia recorrida con saltos con una sola pierna cruzando una línea (One-legged crossover hop for distance): Se establece distancia de 6 m. y se marca línea de 15 cm. de longitud en el centro. El paciente realiza 3 saltos consecutivos con 1 pierna cruzando por encima de la línea en cada uno.

*El cálculo de la simetría es: (Media de la Pierna afectada / Media de la Pierna sana) x 100

imagen 3. Pruebas funcionales para la lesión de ACL
Imagen 4: batería de pruebas funcionales para ACL.

La puntuación global (media de todas las pruebas) de simetría normal entre ambas piernas aplicable a la población general es de un 85%. Por tanto, es un valor de referencia en las fases finales de rehabilitación de lesiones de rodilla.

Aún con puntuaciones normales de simetría, los pacientes deben considerarse con probabilidad de lesión de ACL durante la práctica deportiva.

Tan importante es poder ejecutarlo como realizarlo con la técnica adecuada. Herrington y Comfort16 establecen una estrategia adecuada para la caída o aterrizaje. Se debe tener el torso relativamente recto sin inclinaciones o balanceos en cualquier dirección, los brazos no tienen que estar fijados o sujetos, tienen que estar orientados hacia abajo para ofrecer mayor estabilidad.

La pelvis debe estar en nivel con el plano frontal (no basculación lateral) y sagital (no excesiva basculación anterior). La cadera debe flexionar más de 45º y no caer hacia la aducción o rotación interna.

La rodilla debe flexionar más de 60º y no caer en una posición de aducción (rodilla apuntando hacia el dedo gordo o más allá). El aterrizaje debe ser mantenido durante 3 segundos con el mínimo movimiento corporal.

ejercicios para la lesión de ACL
Imagen 5: ilustración de estrategias de aterrizaje correctas (A,C,D) e incorrectas (B,E).

Un programa de entrenamiento de saltos debe progresar desde: 1) fase de habilidades cerradas (implica la práctica repetida de movimientos diferenciados con énfasis sobre la correcta alineación de la extremidad), 2) fase combinada (combinación de habilidades cerradas con tareas aleatorias/abiertas) y 3 fase aleatoria de habilidades abiertas.

Otro paso más es el dado por Gokeler y colaboradores17 quienes proporcionando feedback externo en lugar de interno consideran que puede darse como resultado una mayor efectividad del movimiento (por ejemplo, precisión, equilibrio) y eficiencia (producción de fuerza, coste metabólico).

ejercicio para la lesión de ACL
Imagen 6: instrucciones de foco interno (a) versus foco externo (b) durante un salto vertical hacia abajo. En a, el paciente fue instruido a aterrizar mientras doblaba las caderas y rodillas, en b el paciente fue instruido a tocar los conos al aterrizar. Señalar el aumento de flexión de cadera y rodilla con las instrucciones de foco externo comparadas con las instrucciones de foco interno.

 

Correr y otros ejercicios para la lesión de ACL

 Anteriormente se citó que un criterio de progresión es ser capaz de correr antes de empezar con la pliometría. A parte del lógico avance en recuperar el patrón de marcha, caminar, trotar, etc… se disponen de métodos que permiten realizar actividades bien antes en el tiempo o con menores secuelas negativas en cualesquiera. Un ejemplo es el ilustrado por Wilk y colaboradores18 donde muestran una cinta de correr utilizada para iniciarse a un programa de caminar o correr que minimiza el impacto de la carga sobre la articulación de la rodilla.

Ejercicio para la lesión de ACL
Imagen 7: Progressive loading treadmill (AlterG Anti-Gravity Treadmill; AlterG, Fremont, CA)

 

Ejercicio para la lesión de ACL
Imagen 8: Step lateral hacia abajo con bandas de resistencia. Una banda de resistencia es aplicada alrededor del interior de la rodilla para proporcionar resistencia y controlar el momento de valgo en la rodilla por medio del reclutamiento de los rotadores y abductores de cadera.

A la hora de retornar a una modalidad específica después de la lesión de ACL, es necesario un reentrenamiento de las demandas que dicha modalidad nos exige. Bizzini19 muestra un ejemplo de tareas enfocadas al fútbol.

 

Ejercicio para la lesión de ACL
Imagen 9: ejercicios para la readaptación deportiva en el fútbol tras lesión de ACL. A: carrera siguiendo el esquema
B: carrera con el ejercicio de cutting
C: ejercicio con escaleras adelante/atrás
D: correr en curva a través de postes

Conclusión sobre la lesión de ACL

La literatura científica ha descrito extensamente sobre la lesión de ACL, mostrando los conocimientos necesarios para su comprensión y enfoque, sin embargo, esta patología, de carácter multifactorial y donde intervienen otros elementos no controlables, tanto en su versión con contacto como sin el, hacen especialmente a la población deportista ser vulnerable de esta, actualmente, lesión de larga duración.

El establecimiento de programas de ejercicios destinados a prevenir su incidencia debe ser un pilar de todo plan de entrenamiento deportivo.

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