Amputación transtibial y ejercicios de fuerza: 5 claves

Se a observado, que personas con amputación transtibial (TTA), pierden la capacidad de caminar, correr y saltar, para ello en este artículo se hablará sobre las 5 claves para diseñar un plan de ejercicios de fuerza para mejorar la funcionalidad de sujetos afectados con la amputación transtibial.

¿Cómo tratar la amputación transtibial?

Dentro de la vida diaria y el ámbito deportivo, es indispensable tratar la amputación transtibial con cautela y precaución, siempre trabajando en comunicación con el equipo encargado de la rehabilitación.

Esto se debe porque el objetivo principal es recuperar al sujeto a través de ejercicios de fuerza, para que el mismo genere independencia en las actividades de la vida diaria (AVD), hasta que el individuo es capaz de desempeñar trabajos de nivel y rendimiento (2).

Por otro lado, la amputación transtibial se presenta para el sujeto con un alto estrés físico y psicológico, teniendo en cuenta que es irreversible, con lo cual lleva a un gran cambio en el modo de vida y de vivir (2), para ello Nolan (2012), en su trabajo de investigación, propone un programa de 10 semanas de ejercicios de fuerza, de mejoramiento del consumo máximo de oxígeno y de marcha, para personas con amputación transtibial, transfemoral y bilateral.

Nivel de amputación transtibial

La valoración previa a la intervención de la amputación transtibial no sólo aporta información sobre el estado de salud de la extremidad a amputar, sino también cuál es el nivel más adecuado para realizar el corte. Siendo estos los siguientes:

• Tercio superior o proximal está considerado como muñón corto.
• Tercio medio considerado como muñón medio.
• Tercio inferior o distal considerado como muñón largo.

Generalmente el nivel de amputación transtibial seleccionado es el tercio medio, ya que es el nivel que permite un mejor acoplamiento de una prótesis y un mejor uso de la articulación de la rodilla conservada.

¿Qué es la amputación transtibial?

La amputación transtibial se caracteriza por la pérdida de las estructuras por debajo de la rodilla, en la cual los movimientos de flexión y extensión son realizados por los músculos de la región superior de la pierna.

La consecuencia en la amputación transtibial es la pérdida de uno o dos miembros, impidiendo la locomoción, marcha o correr y las causas más comunes de amputación son de origen metabólico o trauma (2).

Para ello, los médicos sostienen que es una cirugía de último recurso, ya que la amputación es un procedimiento quirúrgico en el cual se procede a remover el miembro afectado o que causa dolor, y sus causas son muy diversas, debido a un traumatismo, heridas, tumores malignos, afecciones vasculares, accidentes o malformaciones congénitas (3).

Breve descripción de la cirugía de la amputación transtibial

La amputación transtibial es un proceso que se puede dar de manera inesperada, a nivel general el procedimiento se da por eventos traumáticos, infecciones, tumores, deficiencias circulatorias, casos graves de quemaduras o afecciones en la piel imposibles de cicatrizar (2)

Por otro lado, los riesgos que aparecen en una amputación transtibial pueden ser, control de la homeostasia, conflictos cardiorrespiratorios y desprendimientos de coágulos, y los factores de riesgo son,  a nivel de infección del hueso o de cualquier estructura que se expone o la cicatrización del muñón (2)

Por otra parte, en pacientes con amputación transtibial se dan procesos de contractura articular, y dolor del miembro fantasma como consecuencia de la pérdida del miembro.

Cuatro factores de riesgo en la amputación transtibial

Los factores de riesgo de la amputación transtibial, según la OMS son cualquier exposición del individuo ante un agente que aumente la probabilidad de enfermedad o lesión (1).

Para ello encontramos que ante una amputación transtibial, los factores de riesgo que se presentan son: biológicos, ambientales, psicológicos y de tipo socio-económico.

Dentro de los riesgos biológicos de la amputación transtibial, encontramos las infecciones cruzadas, que se dan en el hospital, dentro de este tipo están, las fracturas, pueden ser cerradas o abiertas, luego la extremidad catastrófica, se ven comprometidos y afectados la piel, los músculos, tendones, huesos, vasos sanguíneos y nervios. Y finalmente, encontramos la susceptibilidad del paciente y la resistencia a los antibióticos (1).

En cuanto a los riesgos ambientales de la amputación transtibial, encontrando principalmente los accidentes de transito, donde la OMS nos dice que 1.5 millones son los que mueren anualmente, y entre 20 millones y 50 millones sufren traumatismos no mortales.

Dentro de este tipo de riesgo encontramos las de cinemática aplicada a las lesiones (se relaciona con el tipo de lesión producida por el accidente), la temperatura y humedad del sitio de accidentes también forman parte del riesgo debido a la proliferación de microorganismo, y por último, en el traslado prolongado se debe cuidar en todo momento el miembro afectado (1).

Una persona que sufre una amputación transtibial, trae aparejado depresión, confusión, falta de funcionalidad, trastornos del sueño, disminución de energía y posibilidad de tristeza profunda y continuada, aquí encontramos otro riego de tipo psicológico (1).

Finalmente, el riesgo social y económico de la amputación transtibial, son los gastos en cuanto a los traslados, la alimentación, los recursos para los viajes y el hospedaje en el hospital (1).

Cuatro estructuras afectadas en la amputación transtibial

Las estructuras afectadas que se dan en la amputación transtibial a nivel óseo, a nivel articular y muscular, aquí se presentan una breve descripción de cada una de ellas:

Nivel óseo

Las estructuras que sufren en la amputación transtibial, son las que permiten soporte, sostén y anclaje de elementos tensiles, como el tercio distal de la tibia y el peroné, los huesos del tarso (2)

Nivel muscular

Se ven afectados los grupos musculares extensores y grupo peronéo, como el tibial anterior, el extensor largo de los dedos, el extensor largo del dedo gordo, el peronéo largo y corto y el tercer peronéo.

El músculo tríceps sural, encargado de la flexión plantar, inversión y flexión de rodilla, y en cuanto a los flexores profundos, los afectados son, el tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor del primer dedo, los músculos cortos del pie, como el extensor corto de los dedos y del primer dedo, abductor, flexor corto y aductor del dedo gordo, abductor del quinto dedo, flexor corto del quinto dedo y  oponente del quinto dedo (2)

Nivel nervioso

En pacientes con amputación transtibial se ven afectados los nervios peronéo común, tales como el nervio peroné superficial, profundo, el nervio tibial, el nervio plantar medial y lateral (2).

Nivel articular

Las articulaciones afectadas son en la amputación transtibial son: la tibio-peronéo-astragaliana, la peronéo-tibial, y las propias del pie, en consecuencia, esta es la unidad funcional que permite el sostén, la fuerza de sostén y los desplazamientos en bipedestación (2).

Características de las prótesis en pacientes con amputación transtibial

Gracias a los avances de la tecnología, el desarrollo de las prótesis permite generar los desplazamientos de los sujetos amputados, pero a día de hoy, se manejan solo con elementos externos, e imprimen limitación de movimiento en comparación con el miembro natural (2),  pero la tecnología, ha desarrollado prótesis monitorizadas, en la cual mejoraran la deambulación de la persona que la utiliza (4).

Para ello, presenta la ventaja de ser controladas y monitorizadas por un hardware que esta diseñado específicamente para enviar diferentes tipos de información de la situación, pero una de las desventajas, es que no permite reconocer el entorno variable que se presenta, tales como obstáculos, subidas y bajadas o la variedad de superficies, como arena o tierra (4).

Además, se pueden encontrar variedad de prótesis, tales como: de desarticulación de la cadera, transfemoral, desarticulación de la rodilla, transtibial, desarticulación del tobillo y de pie (3).

Si bien, las prótesis permiten generar movilidad, esta se ve limitada a movimientos pasivos, en donde la vía sensitiva también se ve afectada, ya que los receptores de Golgi y el huso muscular, quienes son los encargados de transmitir información en tiempo real del estado de situación, dejan de existir, pese a  esto, el sujeto se puede adaptar a la nueva situación (2).

En otras palabras, el elemento clave es a nivel protésico, en el cual la configuración del socket juega un papel importante de cara a generar funcionalidad y movilidad del sujeto amputado, teniendo en cuenta que las extremidades deberán estar precisamente medidas, desarrollando un molde entre el muñón y el socket como replicador de la extremidad (2).

En este caso, Holguín (2016), manifiesta que las tres partes principales de la prótesis son:

1. Socket o encaje.
2. Pilar o tubo de soporte.
3. Pie

Finalmente, el Pie es el que mayor contacto tiene con el suelo, por este motivo hay de diferentes tipos de apoyo:

1. Pie básico.
2. Pie de respuesta dinámica.
3. Pie de alto desempeño.

Por otra parte, se debe tener en cuenta las diferentes tecnologías de los socket, en la cual se pueden encontrar con cámara de aire, cámara de fluidos, suspensión asistida y estrategias de acomodación, ya que jugará un papel importante en cuanto a funcionalidad y movilidad del miembro (2).

Cabe destacar, que al utilizar la prótesis en la amputación transtibial, la biomecánica de la marcha se verá afectada, con lo cual se realizarán movimientos compensatorios para poder llevar a cabo la AVD, la AVDL y las actividades deportivas y de ejercicio físico, para ello incluir ejercicios de fuerza muscular y la propiocepción pareceria ser lo más optimo, de cara a generar mayor y mejor funcionalidad a las personas amputadas (2).

Para ello, Holguín (2016), manifiesta que la prótesis en pacientes con amputación transtibial permitirá al sujeto generar el mayor grado posible de movilidad para una mejor calidad de vida.

A lo mencionado, las prótesis en pacientes con amputación transtibial han cobrado un papel importante, como resultado de casos de diabetes, trauma y esperanza de vida, y estos trasplantes han mejorado los desplazamientos de los sujetos amputados (2).

Ejercicios de fuerza en la amputación transtibial

Se sabe que los ejercicios de fuerza en pacientes con amputación transtibial, son fundamentales de cara a mejorar los factores estructurales musculo-esqueléticos, y generar adaptaciones neuromusculares de todo el cuerpo.

Esto se debe a que muchas personas luego de terminar la rehabilitación de la amputación transtibial manifiestan disminución de fuerza, falta de coordinación y pérdida de equilibrio en el control de la marcha, lo cual se dificulta llevar a cabo las tareas cotidianas (5).

Tal es así, que Nolan (2012), manifiesta que antes de plantear el programa de ejercicios de fuerza en pacientes con amputación transtibial, se debe tener en claro los objetivos a los cuales se quiere llegar.

Para ello propone 2 etapas a tener en cuenta para comenzar con los ejercicios de fuerza, la primera; orientado al uso funcional de la prótesis en las AVD, y la segunda a nivel de rendimiento deportivo, con lo cual otras tres subfases se podrían añadir, tales como: la etapa de familiarización con la prótesis, etapa de establecimiento del patrón motor básico, tanto para las AVD, como las deportivas, y en tercer lugar, la etapa especifica, la cual servirá para superar situaciones difíciles de la vida diaria (como superficies irregulares) o superación de marcas o tiempos en los deportes (2).

Para esto, Nolan (2012), propone una guía de ejercicios de fuerza orientada a personas con amputación transtibial:

• En las primeras fases de adaptación, trabajos cardiovasculares de 20 minutos, y proponer trabajos coordinativos, seguidos de los ejercicios de fuerza.
• Los ejercicios de fuerza, como eje principal, deben estar programado en base, al volumen, intensidad, nivel coordinativo y propioceptivo de la persona, teniendo en cuenta los descansos entre repeticiones y series.
• Proponer como mínimo 10 repeticiones a baja velocidad, y 15 repeticiones a alta velocidad.
• Las series, un mínimo de 2, y aumentar a 3 series en las semanas posteriores.
• El nivel de carga relativa, debe ser lo suficiente para generar estímulo y adaptaciones.
• Utilizar lastres, maquinas de resistencia, pesos libres.
• Realizar actividades complementarias, como por ejemplo en el medio acuático.
• Para potenciar el entrenamiento, realizar estiramientos, buen descanso y correcta nutrición.
•  Considerar principalmente el trabajo en los extensores de cadera, los cuales permitirán realizar la marcha, sin perder de vista los demás grupos musculares, tales como: glúteos, aductores, abductores, cuádriceps, isquitibioperonéo, para favorecer el correcto patrón motor y garantizar una correcta adaptación.
• Realizar ejercicios de elevación y flexión de cadera.

Programación de ejercicios de fuerza en pacientes con amputación transtibial

• Trabajar 2 veces por semana, con un día de descanso en el medio, como mínimo (6).
• Diseñar la sesión, teniendo en cuenta, la entrada en calor, ejercicios de equilibrio y de coordinación, ejercicios orientados al fortalecimiento de la cadera y la parte final (6).
• Centrarse en ejercicios de fuerza y flexibilidad del tronco y miembros inferiores (5).
• Plantear ejercitaciones estáticas y dinámicas de marcha y equilibrio (5).
• Utilizar los estiramientos (5).
• Centrar el trabajo en caminar, trabajando la resistencia (8).
• Realizar un seguimiento y ejercicios en el hogar (8).

Dosificación de ejercicios de fuerza

Comenzar teniendo en cuenta, que para los movimientos «lentos», los sujetos comiencen eligiendo un peso que les permita levantarlo 10 veces seguidas, y para los movimientos más veloces, escoger un peso que les permita realizar 15 repeticiones seguidas (6).

Luego, en las primeras 2 semanas, se busca que los sujetos realicen 2 x 10 repeticiones de movimientos lentos, y 2 x 15 repeticiones de movimientos rápidos, y posteriormente, ya a partir de la 3 semana, aumentar los movimientos lentos a 3 x 10 repeticiones, y los movimientos veloces a 3 x 15 repeticiones (6).

Para ello, es preciso monitorear la carga de trabajo, utilizando un programa que permita programar y periodizar los ejercicios de fuerza, ya que de esta manera será lo más óptimo para generar adherencia al plan de trabajo y lograr los objetivos propuestos.

Sesión de ejercicios de fuerza

En el armado de la sesión de entrenamiento, es clave poder presentar diferentes estructuras que permitan optimizar y ordenar el trabajo, para ello se divide la sesión clásica en entrada en calor, parte principal y parte final, teniendo en cuenta una correcta selección de ejercicios que apunten a la individualidad de cada sujeto, para ello, Pozo, B (2020), propone los siguientes aspectos:

Entrada en calor

El inicio o entrada en calor es importante en pos de preparar y predisponer al organismo a los efectos de la sesión de la amputación transtibial, para esto Nolan (2012), propone realizar 20 minutos de ciclismo en bici fija en caso de entrenar en el gimnasio, y Pozo, B (2020) en su trabajo, propone que en el calentamiento se deben realizar ejercicios de movilidad y de marcha con una duración entre 5 a 10 minutos, mencionando algunos ejercicios:

1. Marcha en supino con brazos alternados.
2. Movilidad de muñón en todos los planos.
3. En posición de sentado, realizar rotaciones, con acompañamiento de brazos.

Parte principal

Ya en la parte principal, se trabajan los ejercicios de índole más específicas, con los cual Nolan (2012) propone trabajar principalmente, en la capacidad de equilibrio y coordinación, durante 5 a 10 minutos, y  a cada semana complejizar las diferentes superficies de apoyo, pasar por diferentes obstáculos, realizar trabajos de abdominales (estabilización central), y realizar diferentes tipos de caminata con formas diferentes de líneas que marquen el desplazamiento que se debe realizar.

Luego trabajar sobre los extensores de cadera, y comenzar utilizando tobilleras, enfocando el trabajo en la flexión y extensión de cadera, con una velocidad de ejecución «rápida» y «lenta» (6).

Por otro lado, Pozo, B (2020), agrega dividir la parte principal con ejercicios orientados a los ejercicios de fuerza, los balances, ejercicios funcionales y de marcha, con una duración entre 60 a 70 minutos.

Ejercicios de fuerza en la amputación transtibial:

1. En posición prono, extensión bilateral de cadera con ligas o pesas (7).
2. En posición supina, flexión bilateral de cadera con ligas o pesas (7).
3. De cúbito lateral, realizar abducción y aducción de cadera bilateral con ligas o pesas (7).
4. Finalmente, puentes (7).
5. Ejercicios isométricos, para fortalecer la flexión dorsal y plantar (9).
6. Ejercicio para fortalecer el lado protésico Theraband (5).

Ejercicios de balance y equilibrio en la amputación transtibial:

1. Diferentes lanzamientos de pelota, en distintas direcciones (7).
2. Durante 5 segundos, realizar desplazamientos del propio peso de una pierna a otra, utilizando la prótesis (7).
3. Utilizando la prótesis, diferentes movimientos con pelota en sentido de las agujas del reloj (7).
4. Cambios de posición del cuerpo de pié (9).
5. De pié, rodar la pelota (5).
6. Ejercicios de pasos cruzados entre conos (5).

Ejercicios funcionales:

1. Realizar en una silla, diferentes sentadillas (7).
2. Lanzar y recoger objetos del suelo (7).
3. Ejercicios de coordinación, como pasar por las escaleras (9).
4. Pasar obstáculos, y llevar agua en baldes (9).
5. Incorporar diferentes terrenos y superficies (9).

Ejercicios de marcha en la amputación transtibial:

1. Diferentes formas de caminata, con variedad de ritmos, aceleraciones, desaceleraciones, de lado, con obstáculos o utilizando escaleras (7).
2. Caminata supervisada: consiste en caminar con o sin señales físicas o verbales (9).
3. Trabajar sobre ciclos específicos de la marcha (9).
4. Caminar, pasando las tasas (5).

Parte final

Finalmente, una vez realizada la sesión de trabajo realizar estiramientos y marchas durante 5 minutos (6 y 7 ).

1. En posición supina, llevar las rodillas al pecho.
2. Estiramientos de isquiotibiales y de aduptores.
3. Estiramiento de la banda iliotibial, con rotaciones.

Conclusiones

Luego del programa de rehabilitación de la amputación transtibial, continuar con un profesional del ejercicio es lo más recomendable de cara a mantener y mejorar la coordinación, el equilibrio en la marcha y la fuerza.

En relación a las prótesis de la amputación transtibial, lo más recomendable seria tener la asesoría de un profesional especializado en el cual mida y tome las dimensiones del miembro, para diseñar una prótesis lo más adaptada posible.

Por último, en cuanto a los ejercicios de fuerza, la evidencia sugiere que con un programa de 10 semanas puede ser suficiente para ganar niveles de fuerza, principalmente en los extensores y flexores de cadera, con ejercicios concéntricos, ya que mejoraría el consumo de oxigeno y permitiría a la persona tener mayor resistencia muscular y cardiovascular.

Por otro lado, se debe seguir realizando ejercicios de fuerza en pacientes con amputación transtibial, para no disminuir sus niveles, y complementar con otras actividades como caminar, nadar actividades ligeras.

Referencias bibliográficas

1. Andrade García, V. (2017). Amputación de miembro inferior a causa de osteomielitis. Universidad Técnica de Abato. Facultad de Ciencias de la Salud. Carrera de Terapia física.
2. Belmar Rivero, J. (2014). Justificación del trabajo de fuerza y propiocepción en sujetos con amputación transtibial. Universidad Francisco de Vitoria Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Trabajo Fin de Grado.
3. Holguín Andrade, P. (2016). Diseño y prototipo rápido de una prótesis de pierna y pie para personas con capacidades especiales. Proyecto de ingeniero mecánico. Facultad de ingeniería mecánica.
4. Huang, S., Ferris, D.P. Muscle activation patterns during walking from transtibial amputees recorded within the residual limb-prosthetic interface. J NeuroEngineering Rehabil 9, 55 (2012). https://doi.org/10.1186/1743-0003-9-55 (enlace)
5. Miller CA, Williams JE, Durham KL, Hom SC, Smith JL. El efecto de un programa de ejercicio comunitario supervisado sobre el equilibrio, la confianza en el equilibrio y la marcha en personas con amputación de miembros inferiores. Prótesis y Órtesis Internacional . 2017;41(5):446-454 (enlace)
6. Nolan, L. (2012). A training programME to improve hip strength in persons with lower limb amput. J Rehabil Med 2012; 44: 241–248 (enlace)
7. Pozo Gurado, B. (2020). Evaluación pre y post protésica del paciente amputado transfemoral en la Fundación prótesis Imbabura. Universidad Técnica del Norte. Facultad Ciencias de la Salud. Carrera Terapia Física Médica.
8. Schafer ZA, Perry JL, Vanicek N. A personalised exercise programme for individuals with lower limb amputation reduces falls and improves gait biomechanics: A block randomised controlled trial. Gait Posture. 2018 Jun;63:282-289. doi: 10.1016/j.gaitpost.2018.04.030. Epub 2018 Apr 30. PMID: 29804023. (enlace)
9. Wong CK, Ehrlich JE, Ersing JC, Maroldi NJ, Stevenson CE, Varca MJ. Programas de ejercicios para mejorar el rendimiento de la marcha en personas con amputación de miembros inferiores: una revisión sistemática. Prótesis Orthot Int. 2016 febrero;40(1):8-17. doi: 10.1177/0309364614546926. Epub 2014 26 de septiembre. PMID: 25261490 (enlace)