Pinzamiento subacromial o impingement

Este artículo, pretende realizar un análisis exhaustivo de lo que es la articulación del hombro, centrándose en su anatomía, biomecánica, factores lesionales que más afectan a esta articulación y las lesiones más comunes que podemos encontrar, centrándose en la lesión por pinzamiento subacromial o impingement, la cual es una de las lesiones principales (junto a la tendinitis del manguito rotador) tanto a nivel deportivo como a nivel laboral. También se proporcionan algunos conceptos básicos que se deben tener en cuenta a la hora de la readaptación de esta lesión.

Un aspecto importante a la hora de abordar el pinzamiento subacromial es la fase de readaptación, en la cual se deben seguir una serie de criterios básicos, como pueden ser el restablecimiento de la fuerza a niveles óptimos o la búsqueda de la reducción de asimetría, tanto en la estructura lesionada como a nivel global, con el fin de conseguir una vuelta a la actividad deportiva de la forma más óptima posible y con la mayor seguridad que se pueda procurar al deportista,

Actualmente, el proceso de readaptación de lesiones es un valor al alza tanto en el mundo deportivo como en la vida diaria ya que, en diferentes centros, tratan en mayor medida esta fase de la lesión del pinzamiento subacromial.

Anatomía y biomecánica del hombro

Anatomía

El complejo articular del hombro está compuesto por 5 articulaciones. Se consideran tres verdaderas:

• Articulación esternoclavicular.
• Articulación acromioclavicular: Se mantiene en su posición gracias a los ligamentos acromioclavicular, coracoacromial y coracoclavicular.
• Articulación glenohumeral.

Y dos de las articulaciones son consideradas  falsas:

• Articulación subacromial (o subdeltoidea): cavidad de deslizamiento de bolsas sinoviales entre techo del hombro y manguito de los rotadores.
• Articulación escapulotorácica.

En la figura uno, se encuentra la anotomía más profunda de la articulación glenohumeral. Esta articulación, la cual se considera de mayor importancia en la lesión de pinzamiento subacromial, está clasificada como una diartrosis, concretamente una enartrosis.

La cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula se articulan en forma de una articulación esferoidea.  Debido a que la cabeza del húmero es redonda y convexa, y la superficie de la fosa glenoidea es cóncava y poco profunda, es una articulación incongruente, para ello el labrum o rodete glenoideo aumenta la superficie articular y la concavidad de la fosa.

En la figura dos, se encuentra la anatomía ligamentosa. La cápsula y los ligamentos refuerzan la articulación glenohumeral. La cápsula se une alrededor del borde glenoideo y forma un manguito alrededor de la cabeza del humero.

Es una estructura laxa, está reforzada anterior y posteriormente por los ligamentos y los músculos. Los ligamentos coracohumerales son los ligamentos de sostén más fuertes de la articulación glenohumeral.

En la figura tres, se encuentra la anatomía de las bolsas sinoviales. Entre los ligamentos de sostén y los músculos del manguito de los rotadores se encuentran las bolsas sinoviales, subacromial y subdeltoidea, que permiten el deslizamiento sin rozamiento de la cabeza del húmero y de las inserciones tendinosas del manguito de los rotadores bajo el techo del hombro mientas se efectúa la abducción y elevación del brazo.

En cuanto a musculatura, se nombra en la figura cuatro y más adelante, al hablar de biomecánica, se especificará en que acciones intervienen.

Con respecto a musculatura, se le da una mayor importancia al manguito de los rotadores, que está formado por los músculos supraespinoso, subescapular, infraespinoso y redondo menor.

Biomecánica

Respecto al apartado de biomecánica, se procura plasmar los distintos movimientos que se producen en el hombro, a la vez que se analiza que estructuras intervienen en cada movimiento (principalmente musculatura, tanto los diferentes músculos del hombro, como los músculos de otras zonas que intervienen en los movimientos), para así identificar claramente sobre qué elementos se debe incidir, dependiendo del tipo de patología a enfrentar.

Según Llinares, Gisbert, & Espa (7) y centrándonos en la biomecánica de la articulación glenohumeral y el manguito de los rotadores: “una característica destacable de la articulación gleno-humeral es que tiene una gran movilidad en todos los ejes. Y para alcanzar esa movilidad se ha sacrificado la estabilidad. La estabilidad de una articulación, la proporcionan tanto los elementos óseos como las partes blandas (ligamentos, músculos y tendones).

En el hombro, la estabilidad ósea es muy escasa debido a que la cabeza humeral es redondeada y la glenoides casi plana y de superficie mucho más pequeña. La estabilidad articular del hombro se la proporciona casi completamente la fuerza de las estructuras músculo-tendinosas y ligamentosas”.

Con respecto a biomecánica, los movimientos que encontramos en el hombro y las estructuras que intervienen son:

• Flexión: 0-180º (A partir de 90º interviene la escapulotorácica).
• Extensión: 0-90º (a partir de 45º interviene la escapulotorácica).
• Abducción (ABD): 0-180º (a partir de 90º interviene la acromioclavicular y
  escapulotorácica).
• Rotación Externa (RE): 0-50º (interviene la escapulohumeral).
• Rotación Interna (RI): 0-90º (interviene la escapulohumeral y escapulotorácica).
• Flexión: Participan fascículo anterior del Deltoides, Pectoral mayor, Serrato mayor, Subescapular y Pectoral menor.
• Extensión: Participan Fascículo posterior del Deltoides, Infraespinoso, Redondo menor, Trapecio, Supraespinoso, Redondo mayor y Romboides.
• Rotación Interna (RI): Actúan Dorsal ancho, Infraespinoso, Redondo Mayor, Pectoral mayor y Subescapular.
• Rotación Externa (RE): Actúan Infraespinoso y Redondo menor.
• Abducción (ABD) de 0-90º: Articulación escapulohumeral. Músculos Deltoides y Supraespinoso. El supraespinoso no es indispensable para la ABD, ni siquiera para el inicio de la misma.
  • 60-120º: Articulación escapulohumeral y escapulotorácica. Músculos Trapecio y Serrato mayor. No olvidar que las fijaciones del omóplato son debidas a esta pareja antagonista. De manera que el trapecio es responsable de las fijaciones en ADD y el serrato mayor de las fijaciones en ABD. Tanto el dorsal ancho como el pectoral mayor pueden limitar el movimiento de ABD.
  • 120-180º: Articulación escapulohumeral, escapulotorácica e inclinación del tronco hacia el lado opuesto. Músculos Trapecio y Serrato mayor.
• Adducción (ADD): Siempre con ligera flexión. 20-40º. Músculos Dorsal ancho, Pectoral mayor, Redondo mayor.
• Circunducción: Este movimiento engloba todos los vistos anteriormente, por lo que los músculos que intervienen, son los mismos que los de las acciones anteriores.

Factores de riesgo del pinzamiento subacromial

Al revisar las distintas fuentes bibliográficas, referentes al concepto de lesión deportiva, se puede encontrar que hay una clasificación que predomina sobre todas las demás, la cual diferencia entre factores de riesgo intrínsecos y factores de riesgo extrínsecos, la cual se encuentra en la figura seis.

Meeuwisse (1994) desarrolló un modelo que considera todos los factores implicados. Tal y como se resume en la siguiente figura (2) aunque una lesión pueda producirse por una única causa, ésta puede resultar de una interacción compleja entre factores de riesgo internos y externos.

Sin embargo, al observar este modelo, es adecuado afirmar que, el readaptador, donde mayormente puede incidir, es sobre todo en los factores de riesgo intrínsecos ya que, difícilmente, este podrá tener algún control a todo lo que sea externo al deportista.

Causas del pinzamiento subacromial

Con respecto a las causas del pinzamiento subacromial, Gil, Cañadas, & Antón (3) hacen una relación más genérica de los diferentes factores que favorecen la aparición de una lesión, destacando como los más frecuentes los siguientes:

• Falta de conocimientos básicos sobre el deporte que se practica.
• Falta de entrenamiento.
• Desigualdad corporal y/o escaso dominio de la técnica.
• Calentamiento insuficiente o mal realizado.
• Exceso de confianza.
• Edad para ese deporte.
• Mala higiene postural.
• Gestos deportivos no adecuados.
• El clima (temperaturas extremas).
• Mala alimentación y/o nutrición.
• Falta de sueño o fatiga.
• Entrenamiento no adecuado.
• Falta de respeto a las reglas de juego.
• Vuelta a la práctica deportiva sin estar recuperado de una lesión anterior.

Pero es necesario especificar algo más sobre las causas que producen una lesión tendinosa. Los tendones, son estructuras que transmiten y absorben fuerzas, tienen una inserción directa en el hueso y a su vez una gran resistencia que dificulta su arrancamiento en esta inserción y sus fibras son mayormente colágenas, aunque también podemos encontrar fibras elásticas.

Entre las causas de la lesión tendinosa (que se pueden observar en la figura siete), se debe diferenciar entre un tendón normal o un tendón patológico (3):

• Tendón Normal: Se produce, principalmente, por un exceso de tracción concéntrica-excéntrica. El envejecimiento, aumenta la rigidez de los tendones, la vascularización precaria también ayuda en determinadas zonas.
• Tendón Patológico: Con respectos a las patologías más comunes se encuentra, en primer lugar, el síndrome de sobrecarga es decir, por sobreuso excesivo de los tendones, del cual, se pueden deducir diferentes causas que se muestran en la siguiente figura.

Se debe puntualizar que, según Guillén (5), hoy en día el término tendinitis únicamente se utiliza en caso de que exista un proceso inflamatorio, por lo que se utilizará el termino tendinopatía.

Tipos de lesiones en el hombro: el pinzamiento subacromial o impingement como una de las lesiones principales

Tras la lectura de diversos autores (Bahr & Maehlum, 2007; Gil et al., 2006; Guerrero & Pérez, 2005; Pastrana, 2007; Pérez Ares, Saínz, & Varas, 2004) se puede observar que, la mayoría, hace dos tipos de clasificaciones, centrándose la primera en un concepto más general de los tipos de lesiones en el hombro, mientras que, en la segunda clasificación, se ve cómo se establecen las lesiones de forma más específica, refiriéndose ya a deportes concretos como, por ejemplo, la natación, donde se encuentra la lesión del hombro de nadador.

Pero, en este caso, utilizaremos la clasificación de lesiones de hombro realizada por Rodríguez & Gusí (2002), pero eliminando algunas de las lesiones que ellos incluyen:

• Luxación de hombro.
• Hombro inestable (subluxación).
• Luxación acromioclavicular.
• Luxación esternoclavicular.
• Rotura del tendón del supraespinoso.
• Tendinitis del supraespinoso.
• Síndrome por compresión o pinzamiento subacromial.

Con respecto a los tipos que podemos observar en esta clasificación, se pretende centrar este artículo principalmente en el conocido síndrome por compresión o pinzamiento subacromial – impingement (figura ocho). Tras consultar distintos autores (6, 7, 12, 13, 14) podemos afirmar que el impingement o pinzamiento subacromial se puede producir de dos formas:

• Primaria: El pinzamiento subacromial se produce por un estrechamiento del espacio subacromial o arco coracoacromial debido a múltiples causas como: combinación de actividades repetidas por encima de la cabeza del húmero, consolidación viciosa o pseudoartrosis tras una fractura del acromion, y separación o degeneración acromioclavicular con aparición de osteofitos inferiores. Este estrechamiento, es lo que genera la compresión mecánica entre el tendón y el arco.
• Secundaria: En este caso el estrechamiento es relativo y puede ser por inestabilidad glenohumeral, laxitud congénita, rotura del rodete, rotura del manguito de los rotadores, rigidez capsular glenohumeral.

Estadios de Neer (1972)

En la clínica se diferencian tres fases denominadas “Estadios de Neer» (1972):

• Estadio 1: edema e inflamación del tendón supraespinoso. Se trata de una lesión reversibleque presenta dolor en la cara anterior y lateral del hombro, y aumenta por la noche. Se observa tendinopatía de uno o varios tendones del manguito rotador del hombro, siendo el tendón del músculo supraespinoso el más afectado desde un principio. Existe un arco doloroso entre los 70-120º de abducción, en estos casos no hay un engrosamiento ni se observan signos de rotura en las pruebas radiológicas  (>25 años, con sobreuso de la articulación).
• Estadio 2: fibrosis y engrosamiento de los tendones y la bursa. En ésta fase se puede encontrar la bolsa serosa subacromial engrosada, que aumenta la compresión del manguito de los rotadores y disminuye su índice de fricción con el techo acromial (bóveda formada por el suelo de acromion y el ligamento coraco-acromial). Encontramos crepitación, limitación de la movilidade indicios de microroturas del manguito fibroso. El dolor más intenso que se manifiesta es fundamentalmente por la noche, pero puede aparecer durante el día de manera esporádica y condicionada por movimientos de elevación y abducción del hombro (25-40 años).
• Estadio 3: rotura del manguito. En esa fase se encuentran roturas parciales del manguito de los rotadores. Se observa a nivel radiológico un desgarro parcial o total de alguna de las partes que conforman el manguito rotador, siendo generalmente el más afectado el tendón del supraespinoso (el tendón más comúnmente afectado dentro de este complejo tendinoso). Se distinguen dos roturas: agudas y crónicas.

Las roturas agudas se producen por un trauma (como una caída sobre el hombro) o levantar un peso concreto. Estas roturas son repentinas, vienen precedidas por un dolor agudo, intenso y persistente y no tienen por qué estar precedidas por una tendinopatía previa ni por las fases anteriores. Las roturas crónicas o de lenta evolución son micro roturas que se van generando con el paso del tiempo y que van desgarrando poco a poco; suele venir precedidas de dolor crónico que el sujeto va tolerando con analgésicos y anti-inflamatorios. En ambos casos, el sujeto, sentirá debilidad o impotencia al flexionar o abducir el hombro. Las roturas crónicas se producen por la degeneración y micro-traumatismos del manguito (>40 años).

El proceso de redaptación en el síndrome de pinzamiento subacromial o impingement

El proceso de readaptación de la lesión del pinzamiento subacromial se establece tras la fase de rehabilitación, y pretende restablecer las condiciones óptimas para que el deportista vuelva a la práctica deportiva de la forma más segura posible, procurando que no vuelva a aparecer la patología u otras distintas. Este proceso se divide en distintos puntos:

• Trabajar el control motor: Buscando que el deportista depure distintos aspectos de coordinación del movimiento y del gesto deportivo.
• Búsqueda de niveles óptimos de fuerza: Estos niveles, no se refieren únicamente a valores altos de fuerza, si no buscar que esa fuerza se convierta en fuerza útil, para poder ser aplicada en el gesto deportivo o actividad laboral. Además, no solo se debe buscar la mejora de la fuerza, si no que se debe establecer qué tipo de trabajo utilizar en función de la fase de la readaptación en la que nos encontramos y teniendo en cuenta el estado del deportista.
• Eliminación de asimetrías: Se debe buscar eliminar la asimetría a nivel local (asimetría entre contracción concéntrica y excéntrica) y a nivel global (asimetría entre un hemisferio corporal y otro) ya que, ambos tipos de asimetría, son determinantes en la recuperación y posible aparición de distintas patologías.
• Trabajo de la “propiocepción”: Actualmente, el término propiocepción se ha dividido en diversos conceptos englobando así el trabajo de sensibilización de la zona afectada, estabilidad proximal, reequilibrio de la estructura dañada, y la coordinación del gesto deportivo específico.

Bibliografía

1. Bahr, R., & Maehlum, S. (2007). Lesiones deportivas: diagnósticos, tratamiento y rehabilitación. Editorial Médica Panamericana.
2. Cos, F., Cos, M. Á., Buenaventura, L., Pruna, R., & Ekstrand, J. (2012). Modelos de análisis para la prevención de lesiones en el deporte. Estudio epidemiológico de lesiones: el modelo Union of European Football Associations en el fútbol. Apunts: Medicina de l’esport. Recuperado el 20/09/2017.
3. Gil, J. L. M., Cañadas, J. M., & Antón, I. F. (2006). Lesiones en el Hombro y Fisioterapia, 23, 235.
4. Guerrero, R., & Pérez, A. (2005). Prevención y tratamiento de lesiones en la práctica deportiva. Formación Alcalá.
5. Guillén, J.A. (2010). Terminología y clasificación de las tendinopatías. XX Jornadas Internacionales de Traumatología del Deporte, Murcia, España.
6. Holmgren, T., Björnsson Hallgren, H., Öberg, B., Adolfsson, L., & Johansson, K. (2013). Efectos de una Estrategia de Ejercicios Específicos sobre la Necesidad de Cirugía en Pacientes con Síndrome de Impingement Subacromial: Estudio Controlado y Aleatorizado. PubliCE Standard.
7. Llinares, B. J., Gisbert, M. C., & Espa, F. (2007). Patologia del manguito de los rotadores en el ambiente laboral. Diposit.ub.edu, 0–22. Recuperado el 21/09/2017.
8. Meeuwisse, W. H. (1994). Assessing Causation in Sport Injury: A Multifactorial Model. Clinical Journal of Sport Medicine, 4(3), 166–170.
9. Pastrana, R. (2007). Lesiones deportivas : mecanismo, clínica y rehabilitación. Universidad de Málaga.
10. Pérez Ares, J., Saínz, J., & Varas de la Fuente, A. B. (2004). Fisioterapia del complejo articular del hombro : evaluación y tratamiento de los tejidos blandos. Masson, S.A.
11. Rodríguez, L. P., & Gusí, N. (2002). Manual de prevención y rehabilitación de lesiones deportivas. Síntesis, Madrid.
12. Silberberg, J. (2015). Lesiones del Hombro relacionadas con el Deporte. Recuperado el 21/09/2017
13. Silberberg, J. M. (2015). Tratamiento del manguito rotador, descubre cómo reparar esta lesión. Recuperado el 22/09/2017
14. Silva, R., Hartmann, L., Laurino, C. & Bilo, J. (2010). Clinical and ultrasonographic correlation between scapular dyskinesia and subacromial space measurement among junior elite tennis players. British Journal of Sports Medicine, 44(6), 407–410.