Lesión de LCA

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Biomecánica del ligamento cruzado

Aunque la actividad física tenga efectos beneficiosos para la salud, debemos tener en cuenta que en la práctica deportiva existe también un riesgo importante de lesiones, una de las lesiones más graves para los deportistas es la lesión de LCA. Todas lesiones deportivas aumentan a medida que crecen los índices de participación en el mundo del deporte. Las lesiones deportivas van seguidas de un tiempo de inactividad, con gran número de consecuencias adversas según la gravedad de la lesión, el momento en el  que se produce y su evolución. Por lo que podemos entender que el concepto en general dependerá del enfoque de cada autor y del ámbito en el cual estas lesiones aparezcan (1).

Según Buceta (2), estas deben considerarse eventos perjudiciales por diferentes motivos o características: suponen una disfunción del organismo, conlleva una interrupción o limitación en la práctica física y de las actividades extradeportivas, suponen cambios en el entorno deportivo. Implican, en general, cambios en la vida personal y familiar. Las lesiones deportivas exigen tiempo de rehabilitación, esfuerzo y dedicación, resistencia a la frustración y al dolor. Todo esto acompañado de experiencias psicológicas que afectan al funcionamiento y bienestar de la persona lesionada y por lo tanto a los que le rodean.

Por otro lado, Fuller et al., (3) indica que las lesiones deben entenderse como un daño corporal o quejas causadas por una transferencia de energía que excede la capacidad para mantener la estructura y/o función íntegra durante el entrenamiento o competición y que requiere de atención médica o una restricción de las actividades deportivas.

Las lesiones deportivas son el resultado de la interacción de factores intrínsecos y extrínsecos (4). Además, debemos tener en cuenta las consecuencias de la lesión de LCA (tiempo de baja, futuras recaídas, reincorporación a la actividad deportiva, etc.). Los factores de riesgo se suelen clasificar en intrínsecos y extrínsecos, aunque se entiende que, en la realidad del proceso de entrenamiento-competición , se dan de manera compleja e interactiva y acumulativa (5, 6).

La lesión de LCA

La lesión de LCA es una lesión frecuente en la actividad física y deportiva. Aproximadamente dos tercios de lesión de LCA tienen un origen deportivo, sobre todo en sujetos jóvenes y activos, con una prevalencia alta: 3/10.000 habitantes y año (7). Esta incidencia es mayor en los deportes de contacto y en aquellos que exigen giros de la rodilla, como en el fútbol, baloncesto o esquí. Las rodillas con un LCA deficiente están predispuestas a lesiones y a la aparición de signos degenerativos tempranos por lo que las técnicas de reconstrucción del LCA no sólo recuperan la función del LCA, además protegen a los meniscos y al cartílago de la rodilla. La experiencia demuestra que una rotura del LCA implica una laxitud de la rodilla, con mayor o menor sintomatología, así como con un alto riesgo de lesiones intraarticulares secundarias que pueden incluso acabar, con el tiempo, en una gonartrosis (5).

En un estudio realizado por Zahínos et al.,(8) se evidenció que el mecanismo de lesión más frecuente se produce sin contacto (hasta un 70% de las lesiones). La rotura, se produce con una aplicación de carga en valgo, sobre un único apoyo con poca flexión de la rodilla, que, sumada a la fuerza anterior generada por la contracción del cuádriceps, produce una translación anterior de la tibia acompañada de una rotación interna, causando la rotura del LCA.

lesión del LCA
Figura 1. LCA de la rodilla.

Además, Ireland (9), habla de un concepto conocido como “posición de no retorno”, consiste en que los abductores y extensores de la cadera se bloquean y la pelvis y la cadera pierden el control produciéndose rotación interna. La rodilla se encuentra en valgo y sufre una rotación tibial externa.

El grupo de músculos que normalmente sostienen al sujeto son incapaces de realizar su función debido a las desventajas mecánicas y a la distensión del grupo de músculos. Por lo tanto, todo el peso corporal se verá evidenciado en una excesiva comprensión del fémur, dando lugar a un desplazamiento posterior y medial de la tibia, debido a la gran tensión producida que no podrá ser absorbida en su totalidad por el LCA, lo que dará lugar a una rotura de lesión de LCA. En función de la fuerza creada, los meniscos y los ligamentos laterales podrán verse afectados en mayor o menor medida.

Prevención de la lesión de LCA

Los programas de prevención han sido muy estudiados en los últimos tiempos, debido al gran aumento de lesiones deportivas, por lo que un objetivo prioritario será reducir ese excesivo número de lesiones, tanto de los deportistas de elite como de los amateurs. Para elaborar un programa de prevención de lesiones completo y eficaz, deben ser identificados los factores y los mecanismos de producción de la lesión de LCA, siendo uno de sus objetivos trabajar con ángulos de rodilla superiores a 30º, para equilibrar la coactivación de los cuádriceps y los isquiotibiales al máximo, principalmente en las acciones de caídas tras realizar un salto en el cuál se ha producido un desequilibrio corporal.

Además, habrá que realizar otro tipo de ejercicios que permiten mejorar el control neuromuscular, ya que según Danielle (10), estas mejoras reducirán las desestabilizaciones corporales originadas como consecuencia de acciones como saltos, giros y frenadas, donde el deportista adopta una posición de sus segmentos corporales que no es habitual, provocando movimientos indeseados que en ocasiones llevan a producir este tipo de lesiones. Para ello, este autor propone un entrenamiento de la agilidad durante un periodo de 6 semanas, con el objetivo de mejorar la estabilidad dinámica de la rodilla. También se han propuesto innumerables programas de prevención de lesiones, en los cuáles predominan acciones donde el control neuromuscular es el principal componente, con ejercicios de pliometría, estiramientos, entrenamiento de la fuerza de diferentes grupos musculares, equilibrio y propiocepción, técnica de realización correcta de ejercicios etc. Estos ejercicios deben realizarse a lo largo de toda la temporada, especialmente en pretemporada durante 3 días a la semana, que se empleará más tiempo para este tipo de contenidos (11).

Se aconsejan realizar este tipo de trabajo de manera progresiva y antes del entrenamiento, con una duración de en torno a 15-20 minutos. Todo este tipo de ejercicios destinados a la prevención de lesiones, tienen también importantes efectos sobre el rendimiento del deportista, en función del deporte y del nivel deportista, por lo que estaríamos hablando de un programa muy completo con el cumplimiento de dos objetivos básicos para el deportista (10).

A día de hoy, encontramos que el procedimiento más habitual una vez que se produce la lesión depende de los medios disponibles por el club o institución a la que se pertenece, el diagnostico se realizará al instante aunque para confirmar una lesión de LCA es necesario la realización de una resonancia magnética (11).

lesión de LCA
Figura 2. Anatomía del LCA.

En caso de confirmarse la lesión, habrá que determinar si la ruptura es total o parcial, y si además hay otro tipo de estructuras dañadas como pueden ser los meniscos, los ligamentos o algunos cartílagos de la rodilla. Tras este diagnóstico y en caso de que la ruptura sea total, el médico optará por la realización de una operación quirúrgica para realizar una reconstrucción del LCA siempre y cuando el paciente este de acuerdo con ello.

Fu y Schulte (12), realizaron una síntesis de las variables que se tratan para realizar una operación quirúrgica del LCA, entre las que destacan la edad, los objetivos futuros del paciente, el nivel del deportista, ruptura de otro tipo de estructuras de esa rodilla, inestabilidad de la rodilla, disposición de estar un largo periodo con sin capacidad funcional etc. Para realizar esta operación, el deportista debe esperar un tiempo para que la inflamación se reduzca y así evitar cualquier tipo de complicación en la operación.

Rehabilitación de la lesión de LCA

El programa de rehabilitación se adaptara al tipo de plastia utilizada, con intención de evitar complicaciones postquirúrgicas como la perdida del movimiento, dolor rotuliano, fallo de la plastia o debilidad muscular. Por ejemplo, el Tendón rotuliano cicatriza antes que los TPG, lo que permite progresar mas rápidamente en la rehabilitación, sin embargo, el uso de TR esta asociado a dolor anterior de rodilla.

Los programas de rehabilitación en pacientes operados con plastia de TPG progresan mas lentamente en carrera, ejercicios pliométricos y tareas específicamente deportivas. Además, se prestara especial atención a los ejercicios aislados de fortalecimiento de la musculatura isquiotibial, donante de la plastia, para favorecer la cicatrización optima.

Los programas de rehabilitación para plastias del propio paciente son mas rápidos que los de plastias que no lo son, también por motivos de cicatrización (13). Un estudio de revisión concluyó que, respecto a la tensión que se produce en la plastia durante la realización de diferentes ejercicios, hay que tener en cuenta en el diseño de programas de rehabilitación que los movimientos de flexión, ya sea de forma activa o pasiva, aumentan el estrés del la lesión de LCA. Sin embargo, la contracción isométrica en cualquier posición de la rodilla no aumenta la tensión en el ligamento (14).

lesión de LCA
Figura 3. Operación del LCA

La reconstrucción del la lesión de LCA persigue recuperar la estabilidad tras una lesión de LCA para permitir el retorno a la actividad deportiva. Sin embargo, los pacientes a menudo presentan déficits funcionales incluso después de la rehabilitación, y la reincorporación deportiva se dificulta y conlleva riesgo de recaída. Se han investigado pocos test funcionales que reproduzcan las exigencias del deporte para considerar cuando es seguro para los pacientes de la recuperación de la lesión de LCA reincorporarse al deporte (13).

El concepto de función es un concepto global que incluye la extremidad entera e incluso la totalidad del cuerpo. Los test funcionales son herramientas que pretenden integrar las múltiples dimensiones de la función mediante la agrupación de movimientos físicos y evaluar así la función global del sujeto (15). Son herramientas objetivas que deben evaluar las cualidades motrices globales del deportista y reflejar las demandas deportivas. De forma ideal deben ofrecer información acerca del éxito del proceso de rehabilitación después de una lesión y de la disposición del deportista para la reincorporación deportiva (16). La evaluación funcional se centra en los componentes propios del rendimiento físico como la fuerza muscular, potencia, resistencia, flexibilidad, equilibrio, propiocepción y agilidad (17).

La cirugía de la lesión de LCA no podrá ofrecer resultados satisfactorios en  ausencia de un programa intensivo de rehabilitación, antes y después de la intervención quirúrgica (18). El proceso de rehabilitación comienza inmediatamente después de la lesión de LCA, con énfasis en reducir la inflamación, mejorar el movimiento, recuperar el control del cuádriceps, permitir ejercicios con peso y recuperar la completa flexión y extensión pasiva. El objetivo es preparar al paciente física y mentalmente para la cirugía. Los objetivos principales de la rehabilitación después de la rehabilitación de la lesión de LCA son minimizar el riesgo de dañar las estructuras secundarias de la rodilla, restablecer el rengo de movimiento por completo, recuperar la fuerza del miembro inferior y del tronco, mejorar el control neuromuscular y recuperar los niveles de función previos a la lesión (19).

El entrenamiento neuromuscular es crucial en los protocolos de rehabilitación de lesión de LCA, incluso mas importante que el trabajo de fuerza por si mismo (20), para proporcionar un estimulo neurológico que le permita al deportista recuperar la estabilidad dinámica demandada en el deporte (21). Además contribuye a mejorar la coordinación, la estabilidad, la biomecánica de la rodilla y a reducir lesiones.

El entrenamiento neuromuscular incluye ejercicios en superficies inestables, ejercicios de aterrizaje, entrenamientos de desequilibrios, ejercicios pliométricos y ejercicios que persiguen reducir los desequilibrios de fuerza entre cuádriceps e isquiotibiales y promover su coactivación (13). Es necesario además entender los mecanismos compensatorios de protección que los sujetos con ligamentos deficientes desarrollan, para adaptar el diseño de los programas de rehabilitación (22). El ultimo principio del proceso de rehabilitación será recuperar los niveles de función para la practica deportiva. Para ellos, las progresiones incluirán tareas de cambios de dirección con conos, carrera y agilidad, ejercicios pliométricos, tareas que se modificaran en función de las necesidades especificas del deporte en concreto (13).

Se recomiendan protocolos de rehabilitación tempranos después de la lesión o de la reconstrucción, que incluyan entrenamiento neuromuscular y ejercicios en cadena cinética abierta y cerrada (19). Se han obtenido buenos resultados aplicando precozmente un programa de rehabilitación basado en la introducción inmediata de trabajo de fuerza, flexibilidad y en la reducción en el uso de muletas. La gran mayoría de los sujetos consiguieron reincorporarse a su nivel de actividad deportiva previo (18). Una intervención precoz permite reducir la duración de los protocolos de rehabilitación y mejorar así el éxito del programa (19).

Es fundamental tener en cuenta aquellos factores que aumentan el riesgo de lesión, especialmente en mujeres, que predispongan al paciente a padecer de nuevo la lesión en el futuro (23). Las mujeres presentan características únicas que las predisponen en mayor medida a tener la lesión de LCA, como lo son el genu valgo, un ratio de fuerza cuádriceps/Isquiotibial pobre, mayor extensión de rodilla durante la carrera y los aterrizajes, dominancia del cuádriceps a nivel de la rodilla, debilidad de cadera y tronco, además de los cambios hormonales que también han de ser considerados (21). Así, el programa de rehabilitación del LCA de una mujer, ha de incluir ejercicios específicos de control del valgo (mantener la rodilla en línea con el segundo dedo del pie) en diferentes movimientos, y ejercicios de coactivación de los cuádriceps e isquitibiales mediante ejercicios de estabilización en superficies inestables. Además, se incluirán ejercicios de aterrizajes en los que se incidirá en aumentar el grado de flexión de cadera y rodilla (20).

Los protocolos de rehabilitación progresan a través de las fases agudas, subaguda, funcional y por ultimo la fase de reincorporación a la practica deportiva. A menudo, la atención se centra mayoritariamente en las fases agudas y subaguda, siguiendo pautas de progresión estrictas en cuanto a la recuperación del rango de movimiento y de los niveles de fuerza. Sin embargo, las pautas a seguir en las ultimas fases de la rehabilitación son a menudo más generales, con clasificaciones globales de ejercicios y progresiones, presentando un vacío en la transición desde las actividades de la vida diaria hasta la competencia en actividades deportivas a un nivel optimo. Por lo tanto los procedimientos de evaluación de la función deben seguir una progresión, comenzando con medidas básicas y evolucionando a test funcionales cada vez mas exigentes, hasta incluir tareas específicamente deportivas cercanas a la realidad el deporte de cara a la reincorporación deportiva (23).

Referencias Bibliográficas

  1.  Pfeiffer, R. Y Mangus, B. (2007). Las lesiones deportivas. Barcelona.  Editorial: Paidotribo.
  2.  Buceta, J.M. (1996). Psicología y lesiones deportivas: prevención y recuperación. Madrid. Dikynson.
  3.  Fuller, C., Molloy, M.G., Bagate, C., Bahrr, R., Brooks, J.H., Dowson, H., Kemp, S., McCrory, P., McIntosh, A.S., Meeuwissew, H., Quarrie, K., Raftery, M. y Wiley, P. (2007). Consensus statement on injury definition and data collection procedures for studies of injuries in rugby Union. Clinic Journal of Sport Medicine. 17(3): 177-181.
  4.  Llana, S., Pérez, P. y Lledó, E. (2010). La epidemiología del fútbol: una revisión sistemática. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. 10(37): 22-40.
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  8. Zahínos, J; González, C. y Salinero, J. (2010). Estudio epidemiológico de las lesiones. Los procesos de adaptación y prevención de la lesión de ligamento cruzado anterior en el fútbol profesional. Journal of Sport and Health Research. 2(2):139-150.
  9. Ireland, M.L. (1999): “Anterior cruciate ligament injury in female athletes: epidemiology”. Journal of Athletic Training. 34(2): 150-154.
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  23.  Wilk, K. E., Reinold, M.M., & Hooks, T.R. (2003). Recent advences in the rehabilitation of isolated and combined ACL injuries. The Orthopedic clinics of North America, 34(1), 107-137.

 

GERARDO ALONSO PEDRAJA ANDRADE.  Estudiante del Máster en Entrenamiento Deportivo, Actividad Física y Salud. Facultad de Psicología, Ciencias de la Educación y del Deporte Blanquerna-Universidad Ramon Llull

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