Prevención de lesiones en los isquiotibiales

En este artículo analizaremos la prevención de lesiones en los isquiotibiales. Debemos saber que las lesiones por mecanismos indirectos de los isquiotibiales son unas de las más comunes en deportes que requieren esfuerzos de alta velocidad^{(2, 3, 4, 5, 9, 11)}.

En este sentido, se puede apreciar que, en las dos últimas décadas, se ha visto incrementada la prevalencia de este tipo de lesiones en deportes como el rugby, el fútbol y el cricket, representando entre un 12 y 17% de las lesiones totales⁽⁹⁾.

Además, hay que considerar también que la tasa de reincidencia en estas lesiones es de las más elevadas^{(3, 4, 9)}. Como consecuencia, un importante objetivo en la preparación de los deportistas es lograr una adecuada prevención de lesiones y rehabilitación de las mismas.

Por estos motivos, a lo largo de este artículo se va a proporcionar información sobre los ejercicios y métodos más recomendados para realizar un adecuado trabajo de los isquiotibiales.

Función y anatomía de los isquiotibiales

Se conoce por isquiotibiales a los músculos posteriores del muslo, que tienen origen en el isquion e inserción en la pierna⁽¹⁾. Está compuesto por tres músculos: semimembranoso, semitendinoso y bíceps femoral^{(1, 2)}.

Es un grupo muscular biarticular, que puede actuar tanto de extensor de cadera como de flexor de rodilla durante una contracción concéntrica^{(1, 4, 9)}.

Además intervienen de forma excéntrica durante la flexión de cadera y la extensión de rodilla^{(1, 4, 9)}, dichas acciones se pueden encontrar en el golpeo y la carrera de velocidad⁽⁹⁾. No debemos olvidar la función estabilizadora de los isquiotibiales sobre la rodilla⁽⁹⁾.

Prevención de lesiones: Mecanismo y localización

A tenor de los diferentes estudios consultados, se puede establecer que los principales mecanismos de lesión isquiotibial son indirectos y están relacionados con la elongación forzada por encima de los límites del tejido muscular^{(9, 11, 12)}.

El gesto deportivo que genera prioritariamente este tipo de lesiones es la carrera en sprint o a alta velocidad^{(5, 9, 11, 12)}, la explicación la encontramos en la última fase del balanceo de la pierna libre, ya que durante estas fases los isquiotibiales trabajan de forma excéntrica decelerando el muslo y la pierna con el objetivo de preparase para la toma de contacto con el suelo⁽¹¹⁾.

Bajo este mecanismo, la distensión se sufre principalmente en las fibras musculares de la cabeza larga del bíceps femoral y con menor frecuencia en la parte distal del semitendinoso⁽⁹⁾.

El estiramiento extremo controlado constituye otro mecanismo de lesión común, siendo más afectado el tendón proximal del semimembranoso⁽⁹⁾.

De entre las diferentes lesiones que se pueden observar la distensión es la más común de todas ellas^{(9, 12)}, aunque en los casos más graves se puede dar una ruptura completa de la musculatura⁽⁹⁾.

También es importante considerar que, según los estudios realizados con jugadores de fútbol, fútbol australiano y atletas, el bíceps femoral es el que presenta una mayor frecuencia de lesiones^{(3, 12)}, concretamente la cabeza larga del mismo⁽²⁾.

Factores de riesgo

Existen una serie de factores que implican un mayor riesgo de padecer estas lesiones musculares, entre los que se encuentran:

• «No modificables: edad, etnia, relaciones antropométricas, composición de la fibra muscular y lesiones anteriores» (Naclerio & Goss-Sampson, 2013, p. 15).
• Modificables: fatiga, desequilibrios musculares (cuádriceps-isquiotibiales), ángulo de torque máximo, flexibilidad insuficiente, déficit de fuerza, técnica deficiente, calentamiento inadecuado, mala posición lumbar^{(5, 9, 11)}.

Programas de prevención de lesiones

El objetivo que se debe perseguir con un programa de estas características es aumentar la longitud de la musculatura a la que se produce el pico máximo de fuerza^{(3, 8, 11)}.

En este sentido, se puede ver como Naclerio et al (2013) consiguen mediante su programa de entrenamiento aumentar el ángulo de torque pico, de forma que los participantes en este estudio logran en el test inicial una fuerza pico a un ángulo de flexión de rodilla de 45º.

Tras el periodo de entrenamiento se observa que la fuerza pico se mantiene bastante estable entre los 35º y los 80º de flexión de rodilla.

El resultado de este estudio es una mayor capacidad de los isquiotibiales para aplicar más fuerza en un rango mayor.

Estiramientos pasivos

No esta muy clara la relación existente entre este tipo de ejercicios y la disminución de distensiones isquiotibiales.

Heiderscheit et al. (2010) muestran diferentes estudios en los que no se encuentra una evidencia clara de la relación entre la realización de este tipo de ejercicios  y una menor incidencia de lesiones.

Estos mismos autores hacen hincapié en la importancia de la duración y la frecuencia de los ejercicios para que puedan o no resultar efectivos.

En este camino, se encuentran algunos estudios que han encontrado una reducción en las lesiones por distensión con protocolos de estiramientos pasivos de varias repeticiones de más de 30″⁽⁷⁾.

También hay que considerar que la realización de estiramientos pasivos con alto volumen e intensidad antes o durante la sesión de entrenamiento puede provocar lesiones isquiotibiales⁽⁹⁾.

El riesgo de lesión aumenta aún más cuando los ejercicios se realizan después de una sesión de entrenamiento de carga elevada⁽⁴⁾.

Ejercicios en desequilibrio

Naclerio et al. (2013) concluyen que un buen programa de prevención de lesiones isquiotibiales debe incluir ejercicios estables de cadena abierta e inestables de cadena cerrada.

Estos mismos autores destacan que los ejercicios deben implicar de forma específica a los músculos y articulaciones, por lo que no se puede olvidar el componente excéntrico.

Los ejercicios en inestabilidad que proponen estos autores son (pinchando sobre los nombres podemos ver un vídeo del ejercicio):

1. Lunge frontal en bosu^®.
   
2. Peso muerto a una pierna.
   

Ejercicios excéntricos

Se puede afirmar claramente que los ejercicios excéntricos de isquiotibiales están asociados a una disminución de las lesiones de este grupo muscular ^{(3, 5 ,11)}.

A la hora de escoger los ejercicios a realizar, se debe considerar que «los efectos protectores de los ejercicios excéntricos se producen sólo en el rango de movimiento entrenado, pero no a amplitudes mayores» (Naclerio & Goss-Sampson, 2013, p. 16).

Este aspecto es fundamental, ya que la meta de estos ejercicios debe ser ampliar la fuerza en todo el ángulo de movimiento.

Además, cuando los ejercicios se realizan en rangos más cortos a los que se produce la lesión, el torque pico se desplaza hacia un ángulo de flexión de rodilla menor y, por tanto, se aumenta el riesgo de distensión ⁽⁹⁾.

Por último, otro de los factores fundamentales a considerar sería la magnitud de la carga, de forma que en acciones excéntricas con cargas ligeras y moderadas (<80% 1RM) el torque máximo tendrá lugar con un ángulo de rodilla más abierto, mientras que en acciones con cargas pesadas (>80% 1RM) el pico máximo de tensión se logrará en ángulos más cerrados⁽⁹⁾.

Uno de los ejercicios que ha demostrado su eficacia en la prevención de lesiones es el denominado Nordic Curl ^{(2, 3, 5, 11)}. Este ejercicio representa incluso un test adecuado para valorar la fuerza isquiotibial, evaluando el punto de ruptura de la acción⁽¹¹⁾.

Por lo tanto, este ejercicio puede dar una idea sobre la necesidad o no de incluir un entrenamiento de prevención de lesiones más o menos exhaustivo.

A pesar de las bondades de este ejercicio, cuando un deportista no es capaz de controlar todo el movimiento de caída, el rango en el que está aplicando fuerza no es lo suficientemente amplio^{(5, 9)}.

Ante estas situaciones se puede estar desplazando el torque pico hacia una longitud isquiotibial menor, siendo un ejercicio contraindicado para este tipo de deportistas^{(8, 5)}. Una de las opciones que se pueden encontrar es la realización de este ejercicio de forma asistida^(5,9) (Nordic Curl Asistido).

La literatura científica habla de la utilización de bandas elásticas para facilitar el ejercicio^{(5, 9)}, de esta manera, según se abre el ángulo de la rodilla, la resistencia aumenta y se consigue retrasar el punto de ruptura incrementando la longitud del músculo entrenado y mejorando la relación tensión-longitud⁽⁵⁾.

También, se debe considerar la realización asistida del Nordic Curl para lograr un volumen más elevado, aspecto que puede conllevar adaptaciones metabólicas relacionadas con la resistencia, reduciendo la fatigabilidad de esta musculatura⁽⁵⁾.

Por último, el ángulo del tobillo parece no influir en la actividad muscular durante el ejercicio, aunque considerando la especificidad del movimiento, parece recomendable realizarlo en una posición de dorsiflexión, ya que es la posición del pie durante el balanceo⁽³⁾.

Más ejercicios eficaces para la prevención de lesiones

Otros ejercicios que se han propuesto como eficaces en la prevención de lesiones son:

• Extensión de tronco en máquina a 45º⁽²⁾: Se observa que este ejercicio logra una activación más uniforme de las dos articulaciones de los isquiotibiales y una mayor activación del bíceps femoral que el Nordic Curl, lo que resulta en una mayor hipertrofia de ese músculo, aunque no resulta más eficaz en la reducción de lesiones⁽²⁾.
• Peso muerto con piernas estiradas^{(6, 9)}: Según McAllister et al (2014)  tanto este ejercicio como el Nordic Curl consiguen una activación mayor que ejercicios como el buenos días o la flexión de rodilla en máquina.
• Peso muerto a una pierna^(9): Naclerio & Goss-Sampson (2013) afirman que tanto este ejercicio como el anterior pueden ampliar el rango de actividad del bíceps femoral y el semimembranoso respecto al Nordic Curl.
• RAZOR⁽¹⁰⁾: El ejercicio RAZOR surge como una modificación del Nordic Curl, con el objetivo de aumentar la especificidad del gesto. Este ejercicio se realiza en la misma posición que el Nordic Curl, pero el primer gesto es una flexión de cadera continuada por la extensión de la rodilla, aumentando la similitud con el gesto deportivo⁽¹⁰⁾. Además, este ejercicio disminuye el brazo de palanca facilitando el gesto y reduciendo el estrés sobre la zona lumbar.
• RAZOR modificado⁽¹⁰⁾: Oliver et al. (2012) proponen una modificación del ejercicio anterior. En este caso, comenzando en la misma posición, se realiza una extensión de rodilla hasta los 110º para, posteriormente, realizar una flexión de cadera y rodillas hasta 90º cada articulación, para finalmente volver a la posición inicial. Según estos autores este ejercicio activa los isquiotibiales a la vez que la musculatura del tronco y lumbo-pélvica. Aunque no se han encontrado estudios que relacionen este ejercicio con la prevención de lesiones isquiotibiales, sí parece lógico pensar que al actuar sobre el CORE se mejore la posición lumbar, reduciendo el riesgo de lesión como consecuencia de este factor.

La práctica de actividad física es una de las mejores estrategias que se pueden adoptar si se quiere mantener un buen estado de salud (13) ya que está demostrado los múltiples beneficios que tiene en diversidad de dolencias o problemas como la osteoporosis, asma, cáncer, fibromialgia, obesidad, diabetes, alzheimer…

No obstante, esta práctica tiene efectos colaterales negativos, ya que conlleva de forma intrínseca un riesgo de lesión que es difícil de disminuir (13, 14).

La aparición de lesiones ocasiona un deterioro en la práctica deportiva, y tienen una repercusión en la forma física del jugador que puede llegar a significar el fin de la carrera deportiva del mismo (15).

La sociedad no ha permanecido ajena a los potenciales beneficios derivados de la práctica deportiva, y  durante las últimas décadas esta ha adquirido un gran desarrollo, incrementándose el número de practicantes de forma significativa y ocasionando por tanto un aumento paralelo en el número de lesiones entre sus practicantes (15).

No obstante, este aumento es difícil de precisar de una forma totalmente exacta, en tanto que no existe consenso en la literatura en torno a la definición de «lesión deportiva» (16, 17).

Prevención de lesiones según el deporte practicado

A pesar de la ya mencionada dificultad para establecer con precisión tanto las lesiones derivadas de la práctica deportiva como su origen, mecanismo de producción, tipología…etc existen estudios que tratan de aproximarse a ello.

En este sentido, se ha establecido que el fútbol en primer lugar, y el baloncesto en segundo lugar, son los deportes más lesivos en Europa (16) con un riesgo de lesión de unas 8,9 lesiones por cada 1000h de exposición para el fútbol (18) y de unas 3 lesiones por cada 1000h de exposición para el baloncesto (19).

Hay que señalar que la incidencia lesional varía en función del país o región que se estudie. Por ejemplo, si ponemos el foco en España y tratamos de valorar la epidemiología lesional derivada de la práctica de actividad física, vemos como el fútbol se mantiene como el deporte que más lesiones genera (27,6%) pero que en segundo lugar se sitúa la carrera (8,6%) seguida del baloncesto (7,74%) y del fútbol sala (7,68%). (20)

Debido a que se coincide en que el fútbol es la práctica deportiva que mayor número de lesiones genera en la población, centraremos el presente artículo en este deporte.

Para ello analizaremos en primer lugar su epidemiología, pasando después a hablar de los factores de riesgo de lesión que existen en este deporte y considerando, por último, cuales de estos podemos tratar de controlar mediante la implantación de programas de prevención de lesiones.

Prevención de lesiones, la epidemiología en el Fútbol

El mayor número de lesiones en el fútbol se registra en el tren inferior, siendo las regiones más afectadas la rodilla, el muslo y el tobillo (21, 22). Con respecto al momento de aparición de la lesión, se ha establecido que el riesgo de lesión aumenta al final de cada parte (22).

No obstante, hay que señalar que el grado de incidencia varía con la edad de los jugadores (21,23,24,25). Concretamente en el estudio de Belloch, Pérez y Lledó (21) se concluye que entre 14 y 16 años se registran las lesiones menos severas, entre los 16 y los 18 años aumentan ligeramente los esguinces y las fracturas, entre los 18 y los 25 años las distensiones y los esguinces.

Por último, a partir de los 25 años se incrementan las roturas de ligamentos, los problemas de menisco y las distensiones musculares, reduciéndose por su parte el número de esguinces, fracturas y contusiones.

En lo relativo a las lesiones más comunes que se dan en el fútbol, resulta interesante acudir al estudio realizado por Noya y Sillero (21). En este estudio los autores analizaron la incidencia lesional a lo largo de una temporada de fútbol, y encontraron que las lesiones ligamentosas y musculares registradas se distribuyeron de la forma expuesta en las gráficas 1 y 2.

A raíz de los resultados obtenidos en este estudio se puede corroborar lo mencionado anteriormente, ya que la mayor parte de las lesiones ligamentosas afectan en primer lugar al tobillo y en segundo lugar a la rodilla (concretamente en sus ligamentos laterales externos).

Por su parte, las lesiones musculares afectan fundamentalmente al muslo (tanto en su musculatura posterior como anterior) y a la ingle, y son las que tienen una frecuencia de aparición más elevada.

Esto coincide con los resultados obtenidos en otros estudios (15,22,25,26).

Prevención de lesiones: Factores de riesgo

Una vez analizada de forma breve la epidemiología en el fútbol, el siguiente paso es analizar cuales son los factores de riesgo que propician la aparición de lesiones, y detectar más concretamente aquellos sobre los que tenemos la posibilidad de incidir durante el proceso de entrenamiento del deportista.

Los factores de riesgo de lesión se dividen de forma tradicional entre factores extrínsecos e intrínsecos. Siguiendo a Romero y Tous (28) señalamos que entre los factores extrínsecos podemos mencionar algunos como el volumen de entrenamiento y competiciones, climatología, superficie de juego, calzado… etc.

Por su parte, los factores intrínsecos de lesión hacen referencia a las características biológicas y psicológicas del deportista, entre las que podemos recoger la flexibilidad articular, la inestabilidad funcional o la capacidad coordinativa (28).

En este sentido, debemos considerar que hay algunos factores de riesgo que no son modificables, como por ejemplo la edad y género del deportista o la existencia de un historial de lesiones previas, mientras que otros sí podrán ser afrontados como el desequilibrio de fuerzas agonistas-antagonistas, la falta de fuerza o la coordinación de la musculatura de pelvis y tronco (29).

A continuación pasamos a exponer cuales son los factores de riesgo más determinantes para cada tipo de lesión:

Factores de riesgo para las lesiones de rodilla

Muchas de las investigaciones que se centran en las lesiones de rodilla analizan los factores de riesgo que provocan la lesión del ligamento cruzado anterior (15,30,31,32,33)  ya que a pesar de que no es la lesión que más incidencia registra sí es la que mayor tiempo de baja causa (18).

Entre los factores de riesgo más comentados en la literatura, y que pueden afectar tanto a la lesión del LCA como a la de otras estructuras, se encuentran los siguientes:

• Excesiva solicitación ligamentosa (ángulo exagerado de valgo de rodilla durante la realización de gestos deportivos).
• Déficit funcional entre extremidades.
• Excesiva fuerza relativa de cuádriceps con respecto a los isquiotibiales.
• Alteración propioceptiva.
• Falta de estabilidad abdomino-lumbo-pélvica (CORE).

Factores de riesgo para las lesiones de tobillo

Los esguinces de tobillo tienen una gran presencia en multitud de modalidades deportivas (34,35,36) especialmente en aquellas que requieren de saltos, caídas y cambios de dirección o de ritmo (37).

Sin embargo, a pesar de que muchas personas no llegan a recuperarse totalmente de esta lesión y sufren consecuencias como una inestabilidad funcional crónica (38) no existe un consenso claro en torno a los potenciales factores de riesgo existentes (39).

Entre los factores de riesgo recogidos en la literatura científica figuran:

• Presentar un historial previo de lesiones de tobillo.
• Asimetrías en la fuerza excéntrica entre los flexores plantares y dorsales del pie.
• Exceso de peso del deportista.
• Inestabilidad funcional por déficits propioceptivos y neuromusculares.
• Poco rango o amplitud de movimiento de la articulación.
• Excesiva oscilación del centro de presiones.

Factores de riesgo para las lesiones musculares

Propuesta práctica para la prevención de lesiones

En vista de lo comentado hasta aquí, queda claro que las estrategias que se adopten para la prevención de lesiones deben centrarse en aquellos factores que tenemos la posibilidad de controlar y/o modificar.

Para ello, es común el establecer propuestas que pretenden englobar de forma general todos estos factores en forma de circuitos de entrenamiento, los cuales han demostrado efectividad a la hora de reducir el índice de lesiones tanto en jugadores adultos (44, 45) como en jóvenes (46, 47).

A la luz de los resultados obtenidos, podemos concluir que algunos de los objetivos más determinantes que debemos tratar de priorizar, y que por tanto van a ir incluidos en la propuesta que se adjunta en este artículo son:

1. Incidir en el trabajo de fuerza funcional con especial hincapié en la fuerza excéntrica (atención al déficit de fuerza relativa entre cuádriceps-isquiotibiales y entre flexores plantares-dorsales del pie).
2. Mejorar la estabilidad y el control postural mediante trabajo propioceptivo.
3. Mejorar el control del complejo lumbo-pélvico.

A continuación se adjunta la propuesta práctica de circuito funcional para la prevención de lesiones. En la misma se pueden observar una secuencia de diferentes ejercicios, organizados en función de los objetivos que persiguen y de las estructuras en las que se focalizan.

Conclusiones sobre la prevención de lesiones en los isquiotibiales

Señalamos para finalizar que, si bien adjuntamos la propuesta de ejercicios, es interesante incorporar transferencias a nivel específico del propio deporte practicado y del juego real, ya que esto es importante para poder obtener la máxima especificidad (46).

Asimismo, indicamos que dentro de la propuesta no se especifica la carga de trabajo de una forma exacta. Esto se debe a que la carga tiene que ser establecida y adaptada por los técnicos y/o preparadores físicos que estén a cargo del equipo, y hacerlo de una forma lo más individualizada posible a los jugadores, ya que de lo contrario se podrían obtener resultados contraproducentes (47).

Por otro lado, las estrategias que se utilicen para la prevención de lesiones no deben quedarse simplemente en la realización de un circuito funcional, sino que debemos tener un cuenta otros aspectos como la realización de un calentamiento estructurado (50,51,52) una adecuada planificación y control de las cargas del entrenamiento (53) establecer estrategias de recuperación post-partido o mejorar la amplitud de movimiento (53).

Soporte audiovisual con ejercicios para prevención de lesiones en isquiotibiales

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Autor colaborador | Jorge Polvorinos